作者：苏逢锡 雷馨
单位：中山大学孙逸仙纪念医院
苏逢锡教授，主任医师，博士生导师，中山大学名医，中国百万妇女普查工程广东省首席专家，创立广东省医学会乳腺病分会并任首届主任委员，创立广东省医师协会乳腺专科医师分会并任首届主任委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员，参与创建中山大学孙逸仙纪念医院乳腺专科，历任乳腺专科负责人，乳腺甲状腺血管专科主任，乳腺专科主任，2010年~2017年1月任乳腺肿瘤医学部主任。主编《乳腺癌保乳治疗学》，被推荐为国内乳腺专科医师必读专业书之一。
乳腺癌的综合治疗显著改善了患者的预后，但我们也必须认识到每一项治疗所累加的获益其实是很小的，但治疗所带来的负担却随之累加。
乳腺癌手术治疗仍然是非转移性乳腺癌治疗的主要手段之一。随着“精准治疗”这一概念的不断具体化，乳腺癌外科治疗也朝着个体化治疗发展。乳腺癌外科手术的“加减法”是2017年St Gallen会议讨论的热点之一，Morrow教授也对此话题进行了精彩的论述。
手术范围的减小DCIS 边缘问题
DCIS边缘问题一直是大家所关注的，临床工作中可能DCIS 患者接受再切除手术的概率较浸润性乳腺癌患者还大。为了回答接受BCS 和全乳放疗的DCIS患者阴性边缘的问题，2015年SS0，ASTRO 和 ASCO 联合组织了一次多学科的共识会议。Morrow教授参与的一项纳入20个研究，共8651名患者的Meta分析显示：若采用贝叶斯网络荟萃分析时，阴性边缘无论是no ink on tuomor，1mm，2mm或1cm，其局部区域复发率无统计学差异；而比较2mm和1mm的局部复发率时其局部复发风险降低约30%，但由于其置信区间包含1，所以不具有统计学差异。当采用频率分析时，发现相比于no ink on tumor 或1mm的边缘，2mm，3mm或10mm边缘的局部复发率更低，但比较2mm边缘和3mm或1cm边缘的局部复发率时却明显差异。因此共识会议成员根据Morrow教授发表的荟萃分析及其他文献总结认为对于接受保乳术和全乳放疗的DICS患者，2mm边缘相较于更窄的阴性边缘能缩小局部复发率。同时，临床工作中获得大于2mm边缘的操作是不被目前证据支持的。
但必须强调的是决定DCIS患者手术边缘小于2mm时是否需要再切除这一问题时需要个体化的决策。需要考虑钼靶片上是否有残留的钙化灶，边缘小于2mm的范围，美容效果，患者寿命等多个方面。另外需要强调的是DCIS患者接受BCS时手术边缘小于2mm绝不是改良根治术的指征。
我们知道在SSO-ASTRO发表了浸润性乳腺癌患者接受BCS时阴性边缘的指南之后，其手术再切率2年内下降了约16%。可以推测在SSO-ASTRO-ASCO发表关于DCIS患者接受BCS时阴性边缘的指南后，DCIS患者的手术再切率很可能也会出现显著下降。
原发乳腺癌腋窝的处理
Z0011最初的研究结果显示在中位随访时间为6.3年时，接受ALND与未接受ALND两组患者的局部区域复发率，无疾病生存率（DFS）和总生存率（OS）无明显差异。虽然Z0011研究对临床有很大影响，但在当时（2011年）仍然有一些对这个研究的顾虑，如对ER阳性的患者来讲随访时间过短（晚期LRR风险较高），入组Z0011研究的患者为预后较好的ER阳性，T1-2，绝经后女性，因此Z0011的结果难以运用于所有乳腺癌女性，特别是高复发风险的患者，如三阴性或HER2阳性乳腺癌。但2016年发表的Z0011 10年随访的数据显示在中位随访时间为9.25年时两组女性（SLND和ALND组）的局部区域复发率，DFS和OS无显著差异。
那么有多少前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者可因Z0011的研究结果避免接受ALND呢？全世界的回顾性研究结果存在着差异。从瑞士仅有9%的女性可因此避免ALND到美国约有75%的女性可因此避免ALND。
在Z0011最初的研究结果发表后不久，Mamtani A等进行了相关的前瞻性试验(Mamtani A Ann Surg Oncol 2016；23:3467)，入组的患者均符合Z0011入组条件，并且所有入组患者仅有在大于等于3个前哨淋巴结阳性时才接受ALND。到2016年12月为止共入组的793名患者中有84%的患者未接受ALND。接着研究者对251名高风险女性（＜50岁，三阴性乳腺癌，HER2阳性乳腺癌）以及472名ER阳性，年龄大于50岁的女性的ALND率进行了对比，结果发现两组患者ALND率无明显差异（15% and 16%），另外在这两组患者中需要接受ALND的患者其腋窝的疾病负荷相当，表明远处转移的复发风险高不一定与淋巴结的疾病负荷大相关。
因此，对于原发乳腺癌的腋窝手术而言，从Z0011随访10年的数据可以看出ALND相较于SLNB不会改善局部区域复发率，DFS或OS。大部分接受BCS的临床腋窝淋巴结阴性的患者，无论其ER,PR,HER2状态如何都可以避免接受ALND。
接受新辅助化疗患者的腋窝处理
从NSABP-B18的研究结果可知NAC可对腋窝淋巴结降级，从而减少ALND。对临床腋窝淋巴结阴性的患者，NAC后进行SLNB是标准治疗。
有三个多中心，前瞻性研究（Z1071，SN FNAC和 SENTINA）研究了临床腋窝淋巴结阳性患者接受NAC后SLNB的假阴性率。其中Z1071和SENTINA的结果显示临床腋窝淋巴结阳性患者接受NAC后SLNB的假阴性率大于10%。但进一步研究可以发现SLNB的假阴性率与找到的前哨淋巴结的个数有关，且找到3个或以上前哨淋巴结时其假阴性率则降到10%以下。
Mamtani A等的研究中显示入组的128名临床腋窝淋巴结阳性的患者接受NAC后有110名患者手术时可找到3个或以上前哨淋巴结，且62名患者达到了pCR，表明大约50%（62/128）的临床腋窝淋巴结阳性的患者在接受NAC后不需接受ALND。
腋窝淋巴结pCR率与ER,PR,HER2状态有关。ER-，HER2 患者的腋窝淋巴结pCR最高，而ER 的患者最低。但仍有21%的ER HER2-的患者达到腋窝淋巴结pCR，且研究表明腋窝淋巴结pCR较乳房pCR更常见。过去我们认为对ER ，HER2-患者而言，由于其接受NAC后pCR率低（<10%），使得接受NAC以达到手术降期的目的不是这部分患者的最佳选择。但从上面的研究可以看出，这部分患者仍有相当一部分可达到腋窝淋巴结pCR，为这部分患者接受术前化疗提供了动力。
因此我们是否能从ER ，HER2-的患者中筛选出最有可能达到腋窝淋巴结pCR的患者呢？Petruolo O的研究提示PR和核分级与腋窝淋巴结pCR有关。PR-和核分级高（分化差）的患者腋窝淋巴结pCR可达到35%，而PR ，核分级低的患者腋窝淋巴结pCR仅有8%，这一差异具有统计学意义。另外一种筛选的方法是通过基因分析，已经有研究表明21基因得分与pCR有关。可通过21基因筛选出ER ,HER2-的患者中适合接受NAC的患者。
因此想尽可能减少ALND，则需要对每位患者进行个体化治疗。我们应综合考虑临床淋巴结状态，乳腺手术方式，ER、PR、HER2状态等，从而选出合适的患者。
手术范围的扩大外科医生主要关注的是缩小乳腺癌外科手术的范围，而我们也越来越多的看到患者本身想要扩大手术的范围。比如一个可以接受BCS且很可能不需ALND的女性，最终却接受了双侧乳房切除加自体皮瓣重建术，这个手术不仅耗时更长，费用也更昂贵，且ALND的可能性也增加了（只要有前哨淋巴结阳性则需行ALND）。
因此我们在不断探索如何缩小乳腺癌手术范围的同时，也需要将我们的注意力放在如何改善医患沟通上，这样我们的病人才能更充分的了解有时候少即是多的概念。
《肿瘤医学论坛》2017年4月刊发
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