春天来了，好多人鼻子开始流清水。然而，大部分人都没有放在心上，心里都以为“估计是过敏了”，“鼻炎又犯了”，“没准是咳嗽导致的”，没有及时到医院进行检查和治疗。但是有个别病例并不是过敏性鼻炎，而是一种脑脊液鼻漏，有的甚至因为出现颅内感染被诊断为脑膜炎而住院治疗多次。今天，耳鼻咽喉科医生就来跟大家讲讲“鼻腔流清水”那些事。
这种“流清鼻涕”最易被误诊
任何原因引起的，大脑里面的清亮透明的脑脊液经颅前窝底、颅中窝底的先天性或外伤性骨质缺损、从硬脑膜破裂处或薄弱处流入鼻腔，都称为脑脊液鼻漏。以下三种情况是脑脊液鼻漏的主要原因：
自发性脑脊液鼻漏 多发生于中年肥胖者，患者通常合并有空蝶鞍（大部分是一种良性颅内压增高的疾病）。从开始到出现脑脊液鼻漏时，患者都没有明显症状，个别患者有双眼视物模糊、头晕等。
外伤性脑脊液鼻漏 多见于头颅外伤。有的患者外伤后短时间没有脑脊液鼻漏，一段时间后因为受压的硬脑膜出现坏死，脑脊液从粉碎性骨折的骨缝里流出来。而有的患者外伤后颅底骨质下陷到筛窦，形成脑膜脑膨出，膨出的脑膜越来越薄破裂形成脑脊液鼻漏。
医源性脑脊液鼻漏 这既可能发生在切除颅底肿瘤或者垂体瘤等复杂手术过程中，也可以发生在鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤等鼻腔鼻窦手术。
临床上遇到的容易漏诊和误诊的是自发性脑脊液鼻漏，这种鼻漏通常没有外伤和手术史，容易被忽略，患者也以为自己是过敏性鼻炎，男性女性发病均有。
就医不及时 可致脑膜炎反复发作
得了脑脊液鼻漏不及时就医，患者通常会白天间断地流清水，低头时更加明显，晚上流清水到枕头，很多患者躺下休息时有明显的咳嗽现象。更严重的，患者用力擤鼻涕后导致鼻腔分泌物逆流到颅内，出现颅内感染，有的患者会因此导致脑膜炎反复发作。
特别是对于脑外伤患者来说，如果出现反复的脑膜炎发作，一定要考虑是否有脑脊液鼻漏的情况。如果鼻内镜下行鼻窦炎、鼻息肉鼻窦开放手术后出现鼻腔流清水，尤其合并高热、头疼、项强、恶心呕吐等脑膜炎症状，则要高度怀疑是否有医源性脑脊液鼻漏出现。
如何判断是脑脊液鼻漏还是过敏性鼻炎？患者在家可以自己做一个简单的诊断：如果是鼻涕，性状都是黏乎的，不会有滴水样表现；其次，患者自己用手帕或者纱布接着分泌物，晾干后用手触摸手帕或者纱布，如果是脑脊液鼻漏液滴在纱布上，中心呈红色而周边形成透明的“晕”，干燥后不凝固，手帕或者纱布是软的。如果是鼻涕，就是硬的。
脑脊液鼻漏诊断最重要的是详细询问患者鼻腔流清水的病史，包含患病时间，发作规律，鼻腔清水的性状以及其他手术史等。此外，还需要做两项检查：
鼻内镜检查 鼻内镜下检查鼻腔内流出清水的大概方向和位置，这也是鉴别鼻窦炎和脑脊液鼻漏最直接的方法，如果患者流水较多，可以将液体送检，做脑脊液分析。
影像学检查 包括鼻窦CT薄层扫描和核磁共振检查，CT检查颅底有无骨质变薄、陈旧性外伤及颅底骨质缺损等，核磁共振主要检查T2水成像，有无从颅内到鼻腔的高信号影。
观察还是手术 不同病因对策有异
得了脑脊液鼻漏要怎么治疗？ 脑脊液鼻漏最先需要就诊的是耳鼻咽喉头颈外科的鼻科，如果鼻科排除了脑脊液鼻漏，再去排除脑脊液耳漏。
不同病因的脑脊液鼻漏治疗方式略有不同。目前没有药物可以促进脑脊液鼻漏愈合，只有部分外伤的脑脊液鼻漏可自行愈合。自发性脑脊液鼻漏最好的方法是手术治疗，主要是鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术。对于外伤性脑脊液鼻漏无法自行愈合出现了颅内感染，也必须进行手术治疗。
此外，对于外伤后出现的脑脊液鼻漏可暂时观察，卧床休息，如果过1到2个月仍有脑脊液鼻漏，考虑行鼻内镜下修补术。
鼻内镜手术是一种非常精细的手术，需要找专业的鼻科医生做。术前患者需注意饮食，不要饮酒，防止大便干燥，防止感冒，不要用力擤鼻涕等。术后10天需要卧床休息，3个月内不要做引起颅内压增高的一些行为和动作，如扛重物、长时间低头等，根据医生的安排到门诊进行复诊，一般预后较好。
文/吴彦桥（清华长庚医院）
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