小编导读
在临证时，对疾病虚实的辨别是很重要的一个方面，只有判断准确，才能为遣方用药提供依据，但有时我们会被假象所迷惑，对虚实的判断发生了错误，这便可能造成糟糕的后果。如何才能准确地辨别实证与虚证？这篇文章中告诉我们要注意以下几点——
鉴别虚实的真假是为决定治疗法则为攻或补提供重要根据，使攻补皆能中的，不犯“虚虚”、“实实”的错误。虚和实可以互为因果，如：有因邪气盛实伤害正气而致虚者，即实为因虚为果；有因正气虚弱而导致气血痰浊为病者，前者为因后者为果。如果分辨不清楚虚实的真假性质和因果关系，治疗时用攻或进补就可能发生偏差，甚至会“诛伐无过”，致使疾病恶化。多数的情况是久病多虚，暴病多实，此仅是划分虚实的时间概念，但它并不是十分可靠和固定不变的，仍然要做具体的分析。
为了审查清楚虚实的真假性质，除了采用其他诊察手段之外，对于脉象的审查至关重要，此刻首要任务是探查脉象的有神无神，然后按照“舍证从脉”的精神去处理病证，张景岳说：“凡脉证不相符者，必有一真一假隐乎其中矣”，又说：“脉中有力即为有神，夫有力者，非强健之谓，所谓中和之力也，大抵有力者不失和缓，柔软中不失有力，此方为脉中之神，若其不及，即微弱脱绝之无力也，若其太过即弦强。真藏之有力也，二者均属无神，皆危兆也。”
所谓有神有力，指的是脉搏来去皆有力，不弦不洪，重按时无微弱不足，又不是真藏脉之显露者。只要脉象有力，不论病情如何复杂，“虚象”何等明显，却未能使脏腑的阴阳、气血发生根本的变化，故脉象一如正常之时，有正气作为后盾，便可以抛开症状而从脉论治了。这样的情形多出现在“大实有羸状”的时候，治疗时不能被表面的“虚象”或家属的蛊惑而影响施以蛮补。反之，证候虽有一派邪气亢盛之象，脉象却无神无力，表示正气已经颓败。若切脉之初似乎亢盛，重按却无神无力无根基，宛如“空中楼阁”，多为“大羸有实状”的表示。治疗时应以补虚为主，不可再事攻伐，戕伤正气。形病而脉不病者其病易治，实证居多。反之，脉病而形不病者其病难瘥，虚证居多。
鉴别虚实真假的时候特别突出脉象之有神有力，并不表明要排斥其他诊法的运用，恰恰是要通过各种诊法和手段去分析所有症状的真实性和可靠性。对假象可以通过多种方法予以澄清，重视脉象的变化仅是其中的一项方法罢了。
另外还可以通过诊断性治疗得到证实。如拟议中的虚证，稍予补益之品进行试探，如不产生病情加重或格拒的反应，其虚即是真虚，否则便是假象。对拟议中的实证，同样可以采用试探性的攻削之法，借以观察病情的变化。不过用攻削之法时需要慎之又慎，万万不可鲁莽行事，一旦戕伤了本已濒临殆尽的正气，顷刻之间就可致人死亡。
此处所说的诊断性治疗，旨在探查虚实的真假，并不是要使用猛烈或有毒之品，多是在其他方法失败之后不得已而为之的，此与庸医市侩不顾病人的生命安全，盲目地以人试药，以博取名利者，毫无共同之处。彼为医德沦丧，此为拯救苦难危急，是医德高尚的表现，二者不可同日而语。
一般说，凡生理机能衰弱，体虚久病，抗病能力低下者，多属虚；凡邪气亢盛，体质强健，生理机能旺盛，抗病能力强，正邪激烈相争者，实证居多。也可以说急性、实质性、炎性或增殖性病变，实证居于多数。慢性、退行性、功能不全者多为虚证。当然也不能机械地按照此标准划分虚实。在正气虚弱的基础上兼见邪实，或者在实证的前提下正气衰弱者，更是屡见不鲜。
然而虚实互见与虚实的真假，不仅在概念上有着严格的不同，而且二者是不能混淆的。虚实所处的脏腑、部位不同，表现的形式便随之而异。有甲脏虚而乙脏实、虚实互见在同一个病人身上者，如果是这样则为虚实互见而不存在虚实的真假，不能混为一谈。
据笔者的经验，在鉴别虚实的时候，除了应该重视脉象的变化外，还要调查病证的演变过程。因病致虚者病程较短，即“暴病多实”的意思。因虚致病者，病程较长，即“久病多虚”。所谓多者，并非肯定如此，而是相对而言，仍要综合多方面的情况进行全面分析，才能得出正确的结论。
最后重申一下脉象有无神和力的问题。
对于经验丰富的医生来说，这很容易理解，但经验不足，特别是实习医生来讲，对此往往是“心中了解，指下茫然”。在目前尚无科学仪器，或不能广泛普及使用的情况下，脉象之有无神力仍缺乏确切的客观标准，仍然依靠医生指端的感觉来决定，而学识、阅历不同的医生又明显地存在着差别，归根结底依然是“只能神会，不可言传”。
现引用《景岳全书》脉神章中的一段文字作为本文的结束语：“大抵证实脉虚者，必其证为假实也；脉实证虚者，必其脉为假实也。何以见之？如外虽烦热而脉微弱者，必火虚也，腹虽胀满而脉见微弱者，必胃虚也，虚火虚胀，其堪攻乎，此宜从脉之虚不从证之实也。其有本无燥热而脉见洪数者，非火邪也，本无胀滞而脉见弦强者，非内实也，无热无胀其堪泻乎，此宜从证之虚，不从脉之实也。凡此之类，但言假实不言假虚，果何意也，盖实有假实，虚无假虚，假实者病多变幻，此其所以有假也，假虚者亏损既露，此其所以无假也。大凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚以求根本，庶乎无误，此诚不易之要法也。”又说：“真假虚实之候，非曰必无，如寒邪内伤，或食停气滞而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结一证，此以邪闭经络而然，脉虽若虚，而必有痛胀等证可据者，是诚假虚之脉，本非虚也。”“若病关脏气，若稍见疑难则必须详辨虚实，凭脉下药，方为切当。所以轻者从证，十唯一二，重者从脉，十当八九，此脉之关系匪浅也，虽曰脉有其真假，而实由人见之不真耳，脉也何从假哉。”
好书推荐在临床上，处方用药的前提是辨证，只有辨证准确才有可能选择正确的用药，让患者康复。熟练掌握诊断要点，这本书中的知识值得学习。
《中医内科鉴别诊断要点》
本书采用医话的形式，阐述鉴别诊断中的有关事项。对临床中经常遇到，又容易发生混淆的一些常见疾病或同一疾病中的相似证型，按照中医病证归类，分别列出条目进行鉴别诊断。在每一条目中，有的放矢地找出造成误诊的最常见原因。
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