42岁的陶女士月经不调5年，因“阴道出血1月余，头晕、乏力、心慌1周。”入院。
入院的陶女士面色苍白，但是因为她长期慢性贫血，所以精神状态可。
2018年陶女士于老家医院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，2018年7月她因“异常子宫出血”于老家医院行诊刮术，术后病理自诉良性，具体不详，2019年4月她因”异常子宫出血、贫血”再次老家医院就诊，血红蛋白：40g/L，但是她拒绝输血，医生仅给予对症治疗，具体不详。
我给陶女士查体：她的生命体征正常，贫血貌，心肺听诊未闻及异常。舌淡红，苔薄白，脉沉滑细。妇科检查：外阴：已婚型。阴道：畅，出血同月经，无异味。宫颈：光滑，无触痛，无触血。子宫：前位，孕7 周大小，质硬，无压痛，无反跳痛。附件区：双附件区未触及异常。
辅助检查： 全血细胞分析：白细胞，4.6*10^9/L，红细胞，2.65*10^12/L，血红蛋白，58g/L，中性粒细胞百分比，67.2%，C-反应蛋白，1mg/L，血小板，366*10^9/L； 尿常规 尿早早孕测定：尿HCG早早孕测定，阴性（-）； 凝血五项：正常。糖化血红蛋白A1c，4.90%； 肿标五项：糖类抗原125，35.83U/ml； 血沉（新医改）：红细胞沉降率，20mm/60min； 甲功五项：正常，生化全项：丙氨酸氨基转移酶，11U/L，天冬氨酸氨基转移酶，17U/L，白蛋白（溴甲酚绿法），42.1g/L，血糖，5.13mmol/L，乳酸脱氢酶 ，195U/L，尿素，4.90mmol/L，肌酐（酶法），50μmol/L，尿酸，301μmol/L，甘油三酯，1.27mmol/L，血清铁，2.9umol/L。盆腔彩超提示：子宫前位，大小约70×63×51mm，子宫后壁可见13×13mm低回声，边界清，周边可见强回声，肌层回声不均匀、粗糙，内膜厚径约17mm，回声不均其内可见多个小无回声，未见异常血流信号。附件区未见异常回声及异常血流信号。提示：子宫肌层回声不均，不除外腺肌症，子宫后壁低回声，肌瘤？子宫内膜增厚伴回声不均。
根据病史、症状、体征及理化检查：中医诊断：崩漏 脾肾两虚证；西医诊断：异常子宫出血、重度贫血、子宫腺肌症、子宫肌瘤。患者陶女士重度贫血，有输血指征，我向她交代病情，陶女士拒绝输血并签字，我给与她静脉输液抗感染及纠正贫血。
患者陶女士目前手术指征明确，入院次日行静脉麻醉下分段诊刮术。术中见：内诊子宫前位，增大如孕7 周，暴露宫颈消毒后，行宫颈管搔刮术，刮出少许内膜组织。探查宫腔深8cm，刮出较多肥厚内膜组织，尚新鲜，手术顺利，出血7ml，术毕病人清醒，安返病房，予心电监测、吸氧，静脉抗炎及补液支持治疗，多观患者病情变化。中医方面，给予耳穴压豆、脉冲治疗、艾灸促进术后恢复。因术后多虚多瘀，中医治疗以益气活血化瘀为主，拟以祛瘀方加减。
患者陶女士术后3天，偶感头晕。要求出院。查体：一般情况好，体温36℃，血压100/68mmHg，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛。阴道出血少。复查全血细胞分析：血红蛋白，67g/L。嘱其出院继续口服药物抗感染、纠正贫血治疗；1周门诊复查及取病理报告；加强营养注意休息；禁性生活、盆浴1个月；有不适随诊。
陶女士术后13天门诊复查，无不适主诉，复查全血细胞分析：血红蛋白，101g/L。病理回报：1.（宫颈管）：粘液及破碎的内膜组织。2.（宫腔）：子宫内膜单纯性增生。
我告诉陶女士，她月经不调多年，近2年因为异常子宫出血导致重度贫血，诊刮病理提示子宫内膜单纯性增生，后续的治疗是必须的。
“付医生，我想通了，我想做子宫全切术，前两年有点舍不得，今年想开了，反正我已经有两个孩子了，不打算再要老三了，子宫我不要了。”陶女士表态。
陶女士的态度虽然坚决，但是手术无大小，风险都是存在的。做手术需要符合指征。
陶女士目前的情况做子宫全切术可以吗？子宫内膜增生又是什么病？
子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体的增生病变，是妇科肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。
2019SOGO子宫内膜增生的分类和管理指南中，子宫内膜单纯性增生归为不伴不典型增生（EH），该病的治疗方式有三种：观察随访、药物治疗和手术治疗。
手术治疗方式为全子宫切除术，绝经后建议同时切除双侧附件，绝经前女性考虑保留卵巢，但推荐双侧输卵管切除术，可减少以后发生卵巢癌的风险。
存在以下情况时可考虑手术：
1.患者没有保留生育意愿；
2.随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌；
3.治疗12个月内膜无逆转；
4.完成孕激素规范治疗后复发；
5.持续的异常子宫出血；
6.药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗；
7.属于子宫内膜癌的高危人群。
可以看出，陶女士可以选择子宫全切术作为下一步的治疗方法。
如果陶女士不想手术呢？
观察随访也是一种方法，随访时间长达20年的队列研究显示不伴不典型的子宫内膜增生进展为子宫内膜癌的风险低于5%。在选择观察随访的患者中，有75%至100%可以自行缓解。
陶女士可以选择观察疗法吗？
很显然不行，因为陶女士存在月经紊乱，2018年7月她就因“异常子宫出血”于老家医院行诊刮术，近两年因为月经淋漓不尽、重度贫血又分别住院治疗。
再看药物治疗，其包括孕激素治疗和LNG-IUS（曼月乐），其中的曼月乐的副作用小，并且缓解率较口服孕激素高，推荐陶女士首选曼月乐治疗。
曼月乐又是什么神奇的“东东”？
作为避孕节育器中的“战斗机”，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG⁃IUS）是一种子宫腔内高效孕激素的缓释系统，全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生。
曼月乐（LNG⁃IUS）不仅用于各年龄段女性避孕，也用于不同病因导致的月经过多；还可以治疗或者辅助治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、原发性痛经、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科常见病症。
LNG⁃IUS有软而小巧的“T”形支架，支架由聚乙烯材料制成，长和宽均为32 mm；纵臂上的圆柱体为储药库，含有左炔诺孕酮（LNG）52 mg，其在子宫腔内的释放速率为20μg/天。
LNG⁃IUS使宫腔内形成高浓度孕激素的环境，对子宫内膜产生明显的抑制作用。
结合陶女士的病史、查体和盆腔B超，她还存在子宫腺肌症，上文我们也提到，曼月乐的放置对于子宫腺肌症也是有治疗作用的。
放置了曼月乐节育器，陶女士就高枕无忧了吗？
不行。
用药期间，建议陶女士每3~6个月行子宫内膜取样评估治疗效果。药物治疗6个月无组织学缓解的患者，可根据个体情况决定是否继续。
行子宫内膜取样时，曼月乐节育器需要取出吗？
回答就是不需要，取样完毕，医生还可以使用手术器械把曼月乐推送至宫底，避免它脱落。
对于药物治疗12个月仍未达组织学缓解的患者，应考虑其他方案，比如陶女士没有妊娠要求，12个月子宫内膜病理无缓解，就可以考虑手术治疗—子宫全切术。
听了我的解答，陶女士决定回家和老公商量后，再告诉我她的选择！
参考文献：
1. 2019SOGO《子宫内膜增生指南》
2.《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》
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