（文中含手术标本展示，请敏感者谨慎点击阅读）
手术病例分享：
前言：目前临床上多发肺部结节的病例越来越多，如果是考虑多原发肺癌，需要全面考虑评估恶性程度，并规划合适的手术方案；如果是考虑肉芽肿性病变可能性大，要确定是否手术以及进一步检查来确定或排除；如果有的考虑腺癌，有的考虑肉芽肿，但又不能除外多原发癌，怎么办？这种病例真的可能问十个医生有十种答案，极需个体化、个性化的诊疗方案。而且在实践中很难说怎样的才是标准的，需要与患方充分沟通并知情同意和选择。今天分享的这个病例就是这样纠结的情况。而且患者开始是因为朋友介绍打算要请省级医院的教授来主刀手术的，而且与教授沟通后也认为是要做肺叶切除加淋巴结清扫的。但后来由于其他原因最终又决定叫我自己主刀手术，我们与患者及其家属经过多次反复沟通，并说明不同手术方案的利弊，最后又选择了肺叶部分切除加淋巴结采样术。从事后的病理情况来说，似乎选择是较为合理的。我们来分享回顾一下。
病史概要：
患者为女性，64岁，自诉发现右肺结节2年。但当时的影像未能提供，具体情况也不详。来院前5天因咳嗽在当地卫生服务中心查胸部CT，报告示：1、右肺上叶混合密度结节，肿瘤性病变待排；2、两肺多发磨玻璃结节，大者直径约7毫米，炎性可能性大。两肺散在炎性纤维灶；3、右上肺片状高密度影伴结节钙化，陈旧性病灶考虑。建议至上级医院就诊。遂来我院再予以查了薄层扫描加右上叶靶扫描。肿瘤筛查指标以及血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白等均未见明显异常。
胸部CT图像展示与分析：
病灶1：
右肺尖片状实性病灶，散在，密度高，边缘凹陷，不规则。
纵隔窗见病灶有钙化点（粉色箭头）。
病灶1考虑为慢性病变，不像肿瘤性病灶。
病灶2：
右肺尖靠纵隔侧高密度结节，有膨胀性，但边缘很光滑，边上毛刺很长，不像肿瘤性病变。
纵隔窗钙化明显。
病灶2为良性陈旧性病灶。
病灶3：
右肺上叶邻近胸膜下散在病灶，有少许磨玻璃成分的样子（绿色箭头），大部分密度较高（红色箭头）。
上图层面相对聚拢了一点，与胸膜接触面没有牵拉（蓝色箭头）；前侧边缘略向内凹（砖色箭头）；似乎见毛刺征（紫色箭头）以及少许磨玻璃成分（绿色箭头）。
上图毛刺更为明显，而且有些锐利（紫色箭头），边缘平直。
上图毛刺多且较为锐利，但与胸膜接触的面仍是没有收缩力的。这与向肺内毛刺表达的浸润不太符合。
上图的毛刺又显得不太锐利了，边缘略糊。
上图显得毛刺杂乱，收缩力不明显。
上图示病灶的密度改变有移行区域，从黄色箭头方向，由密度高到低的移行过程。
上图显得有毛刺征（紫色箭头）以及少许磨玻璃成分（绿色箭头）。
毛刺征以及实性成分。
上图层面有一定的收缩力，病灶与胸膜间似乎见胸膜间隙征；而且毛刺显得像短毛刺似的（紫色箭头）；桔色箭头处似乎有卫星病灶。
纵隔窗最明显的层面没有钙化。
病灶3从影像上来看，总体更像慢性炎或肉芽肿，但因为有毛刺征以及表面不平，和纵隔窗没有钙化，并不能完全除外恶性。
病灶4：
病灶出现，是磨玻璃密度，而且瘤肺边界清（红色箭头），中间有条状高密度（桔色箭头，是不是血管穿行？）。
实性部分感觉有膨大，似乎不像是血管。磨玻璃部分仍界限清楚。
胸膜略有牵拉（蓝色箭头）；实性部分不像血管（粉色箭头），瘤肺边界清楚（红色箭头）。
有微小血管进入（桔色箭头）；胸膜牵拉以及实性成分，瘤肺边界清。
混合磨玻璃密度。灶内微小血管穿行的感觉。
病灶有浅分叶（砖色箭头）；瘤肺边界清（红色箭头）；部分边缘见细小毛刺征（紫色箭头），灶内有实性成分（粉色箭头）。
似乎见月牙铲征（天蓝色箭头），瘤肺边界清，灶内密度不均，有实性成分。
分叶征、混合磨玻璃密度、边界清。
灶内密度杂乱，邻近胸膜略有牵拉（蓝色箭头）。
密度杂乱不均。
血管进入明显（桔色箭头），实性成分明显（粉色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）。
密度不均，血管进入，支气管截断。
少许磨玻璃成分（绿色箭头）。
灶内支气管扩张（黄色箭头）。
灶内支气管扩张；边上少许磨玻璃成分；结节密度不均杂乱。
支气管截断，密度杂乱。
密度杂乱。
纵隔侧胸膜也有牵拉（蓝色箭头）；病灶混合磨玻璃，并边缘有磨玻璃成分，较淡（绿色箭头）。
混合磨玻璃，轮廓较清，瘤肺边界稍不清。
密度较低，但有胸膜牵拉。
边缘区域
从上面横断面的影像来看，其实也不太容易就判定为恶性，毕竟总体密度较高，偏实性，收缩力也不强，边缘的磨玻璃成分又较淡，而且余肺还有慢性伴钙化的病灶在。但我们再看靶扫描以及冠状位和矢状位的图像后，给人的感觉就完全不一样了。所以当初家属叫我看片子的时候，没有见到靶扫描的前，我觉得炎性可能性大。但靶扫描出来后，就基本可肯定是恶性的了。
病灶为混合磨玻璃密度，瘤肺边界清，灶内密度杂乱不均，整体轮廓也清。表面有分叶，灶内实性成分较多。
此层面见灶内细支气管通气征（黄色箭头），而且病灶轮廓清。
非常明显的瘤肺边界（红色箭头），多支血管进入病灶（桔色箭头）。
毛刺征、混合磨玻璃密度，轮廓清，胸膜间隙征均明显。
灶内支气管扩张，表现不平，细毛刺以及轮廓清。灶内密度杂乱不均。
上图是最为典型的恶性样子：表面不平（砖色箭头）；轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）；灶内实性成分（粉色箭头）；灶内细支气管扩张（黄色箭头），毛刺明显（紫色箭头）。妥妥的浸润性腺癌。
纵隔窗没有钙化。
病灶4是典型的浸润性腺癌表现，基本没有悬念。
病灶5：
下叶背段混合磨玻璃结节，有毛刺征（紫色箭头），有实性成分（粉色箭头）。感觉有一定的收缩力。
病灶邻近胸膜，密度不致密，表面不平滑，中间似有小空泡征。
矢状位有一定的收缩力，也见小血管进入病灶（桔色箭头）。
纵隔窗未见。
病灶5感觉更像恶性，但因为有上叶多处良性病灶在，此处也不太能十分确实为恶性。
病灶6：
左上叶舌段磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，总体密度低。考虑是不典型增生或原位癌可能性大，尤其是前者。
病灶7：
右下叶背段偏实性结节，密度较高，边缘显得有点晕，胸膜有一细线状牵拉。感觉密度过高，良性可能性大些。
影像印象：
两肺多发结节，病灶1与病灶2为良性，病灶3倾向良性些，但不能完全除外恶性；病灶4基本可肯定为恶性，而且是浸润性腺癌；病灶5不太好确定，更倾向恶性些；病灶6为恶性范畴，但密度低，风险小，而且在左侧；病灶7考虑良性的可能性大于恶性。
PET-CT结果：
PET的意见是右上叶前段（病灶4）考虑恶性病变可能性大。其他的部分磨玻璃密度的也有葡萄糖代谢增高，但多考虑炎性病变。纵隔与肺门、颈部等多发淋巴结，部分葡萄糖代谢增高，多系考虑反应性改变。也就是说PET也不支持已经存在淋巴结转移。
临床决策：
1、手术要不要做？
这种病灶即便病灶3、病灶4、病灶5、病灶6以及病灶7均为恶性范畴，也基本上不太可能是转移性的，而是多原发肺癌。右侧这些病灶位置都靠肺的边缘，能够局部切除来去除病灶，当事实上没有转移的情况下，效果一般仍应该较保守治疗的效果更好些。所以能手术时当然首先考虑选择手术治疗。
2、右侧要不要所有病灶都切掉？
因为有病灶1和病灶2是良性的在，所以此两者肯定不必切；病灶3能楔形切除，病灶5能楔形切除，病灶7与病灶5近，如果切在里面便切了，如果没切在里面而病灶5为良性，则病灶7也良性可能性大得多，不强求（类似病灶1和病灶3的性质）。病灶4可以先楔形切除，如果病理上浸润性腺癌确定了，也可考虑再行右上叶切除加淋巴结清扫。
3、当病灶4术中送快速确定为浸润性腺癌后，右上叶是不是一定要切除？
我们首先要明白，浸润性腺癌不是就等同于已经有转移。这是两回事！如果浸润性腺癌实际上没有转移，那么楔形切除或肺段切除与肺叶切除的效果是一样的。肺楔形切除与肺段切除比，少了段门淋巴结（第12组肺内淋巴结）；肺段再与肺叶比，少了叶支气管根部淋巴结（第11组淋巴结）。而纵隔淋巴结是不管楔切，段切或叶切都可以采样或清扫的。我们假定病灶4是浸润性腺癌，事实上没有转移，仍是局部的，那么楔切加淋巴结采样就够了；如果事实上已经有血行转移，那肺部切得再多也枉然；如果刚好转移到肺内淋巴结，而纵隔淋巴结没有转移，那么分期是中期，我们误分为早期（主要区别是术后辅助治疗的给予与否）。现在切不切肺叶就是堵肺内淋巴结有没有转移的事情！这时候我们考虑一个因素是左上叶仍有考虑肿瘤范畴的结节，患者年纪也不大，才64岁，随访过程中病灶6进展的概率是有的，而病灶6位置不在边缘，如果手术要切除范围相对较大；二是如果病灶4最后病理含贴壁成分，而没有高危亚型，那么它的预后相对来说就比较好。因为我们反复举例说明过的下面这个研究：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S ，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep ，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S Lep ，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：
数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。放在这个病例上，如果术后病理含贴壁，没有高危亚型与高危因素（而且事实上没有淋巴结转移），会有高达98.4%的5年生存率。
4、如果证实右侧是多原发癌，比如病灶3与病灶5都是恶性的，那还要切肺叶吗？
病灶4浸润性，如果病灶3与病灶5也是恶性，也肯定是浸润性，那么能切上叶，又切下叶吗？显然不能够的！况且左上叶还有呢！这时候更是应该缩小外科切除的范围，从而提高术后生活质量。
最后结果：
经过我们的充分沟通与解释，患方最后选择病灶3、病灶4、病灶5均部分切除，并对纵隔淋巴结采样。下面是标本的样子：
下叶背段结节（病灶5），切面灰白，部分区域黑色，质硬。感觉倾向良性些，要等病理结果确定。
上叶尖段结节（病灶3），切面灰白，略显得有些湿润，不是特别典型恶性，需待病理确认是不是恶性。
上叶前段结节（病灶4），切面灰白，没有包膜，像鱼肉样，质较硬，肉眼看像恶性。
病理结果是病灶4浸润性腺癌，但它有贴壁成分占60%，乳头型占40%，没有高危亚型，也没有STAS或神经脉管累犯或胸膜侵犯等高危因素，采样的纵隔与肺门淋巴结阴性。病灶3与病灶5为肉芽肿性炎。
感悟：
我想，很可能这是最好的结果，也是权衡利弊后对机体影响最小，肺功能维护最好，费用最省，术后恢复最快，预后又非常好的结果。肺结节或早期肺癌的个体化、个性化处理是一个需要不断权衡、不断选择与不断取舍的过程。浸润性并不等同于转移性，许多结友，特别是磨玻璃结节或混合磨玻璃结节病理最后是浸润性的真不必过于纠结要不要升级切肺叶，只要含有贴壁成分，或者随访进展缓慢，表现为惰性，就不需要过于扩大手术切除的范围。当然充分的沟通与患方的理解与知情选择是关键。
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