□北京协和医院风湿免疫科 副主任 张文
笔者多年前曾遇到一位患者，在当地医院疑诊为“胰腺癌”，接受了胰腺部分切除术，术后病理显示炎症。 一两年后，“癌症”复发，患者再次做了胰腺部分切除……反复多次手术后，胰腺所剩无几，消化功能明显减退。最终，患者来到北京协和医院，多学科协作团队会诊，诊断为 IgG4相关性疾病（IgG4-RD）。2018年5月，国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局和国家中医药管理局5部门联合印发了《第一批罕见病目录》，共121种罕见病。IgG4-RD作为第 56 号罕见病赫然在列。那么，它到底是种什么样的疾病？
19世纪后期就被发现
IgG4相关疾病正式命名仅有十多年，是一种新认识的罕见病。其实，早在19世纪后期，医学领域就发现并报道了该病相关的临床表现，但当时只涉及了某一浅表单器官病变。20 世纪以后，其他器官的病变又被陆续报道，但人们仍然认为是某些不认识 的特殊疾病的单器官病变。这种观念一直持续到1995年才有所改观。
日本学者在1995年提出了“自身免疫性 胰腺炎”的概念，发现病变中有大量的 IgG4 阳性浆细胞浸润。2003 年，Kamisawa等首次引入“IgG4相关性疾病”的概念，又称“IgG4阳性多器官淋巴细胞增生综合征”。最终，在 2010年的《自身免疫杂志》上，IgG4 相关性疾病被宣布诞生。
从概念上看，IgG4-RD 是一类原因不明的慢性、进行性炎症伴纤维化和硬化的疾病，主要由免疫介导。目前，IgG4-RD 的病因和国内流行病学情况都不明确。从研究推断，可能与遗传易感性、环境、感染、过敏等因素相关。同时发现，该病好发于中老年男性，男女比例是（2～3）∶1。
自2010年开始，北京协和医院风湿免疫科联合多学科团队开始了相关的前瞻性队列研究，目前已入组患者超过700例。
病变覆盖几乎所有器官组织
在 IgG4-RD 患者中，一些人是单器官起病，逐渐累及多个器官；另一 部分患者则是多种器官同时发病。其中，泪腺、唾液腺和胰腺最常受累。那么，各器官和组织受累时有何表现？
泪腺、唾液腺表现为对称性、无痛性泪腺，颌下腺或腮腺肿大、硬结，伴或不伴有鼻窦炎或眼外肌增厚。消化系统表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性肠系膜炎等，临床可出现腹部隐痛、腹胀、消化不良、黄疸等。肺部表现为支气管壁增厚、肺间质病变、肺部结节/肿块以及胸膜增厚等，患者可无症状或咳嗽、气短等。
腹膜后器官组织腹膜后纤维化或腹主动脉周围炎也是较常见的临床表现之一，主要表现为腹主动脉周围软组织增厚，可包绕输尿管造成输尿管狭窄和肾盂积水，少数患者发生腹主动脉瘤。临床表现为腹痛、腰痛或下肢水肿等。
其他包括甲状腺病变（硬化性甲状腺炎）、肾脏病变、前列腺病变等。中枢神经系统病变较为少见，如自身免疫性垂体炎、肥厚性硬脑膜炎、颅内炎性假瘤等，患者可出现头痛、尿崩症、垂体功能减低等。
除上述器官组织受累外，多数 IgG4-RD患者合并浅表或深部淋巴结肿大。另外，约半数的患者有过敏相关病史，部分伴发哮喘。该病的发热等全身症状较少见，仅占＜5％。
尚无诊断“金标准”
为何许多医生很难正确诊断这种罕见病，进而造成了部分患者被误诊或误治？笔者认为有三点原因：一是 IgG4-RD导致的器官和组织硬化与肿瘤相似，难以辨别；二是该病可累及几乎人体的所有器官组织，临床症状变幻莫测、复杂交错；三是迄今为止，还没有IgG4-RD的诊断“金标准”。
虽然国际上曾提出《2011年 IgG4-RD 临床综合诊断标准》。2015年，10个国家的40多位医生撰写的《IgG4-RD 的诊治国际指南和 共识》也被发布。但在诊断上，仍缺少统一的标准。今年底前，ACR/EULAR的新诊断标准也将制订完成。
从实验室检查来看，绝大多数患 者血清IgG4升高，约1/3的患者血常规显示嗜酸细胞升高，半数以上血清 IgG、IgE以及炎性指标（如血沉、C反应蛋白）升高。影像学检查则主要表现为受累器官组织肿大或肿块影。病理学特征则为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，可见嗜酸细胞浸润，伴轮辐状或席纹状纤维化和硬化、闭塞性静脉炎。免疫组化检查提示 IgG4 浆细胞增多（＞10/HPF），IgG4/IgG＞40％。
在临床工作中，当患者单个或多个器官肿大、硬化，伴血清 IgG4 升 高，组织中大量 IgG4阳性浆细胞浸润时，需考虑 IgG4-RD。但也需要做好鉴别诊断，如恶性肿瘤、结缔组织病、系统性血管炎、炎性肌纤维母细胞瘤等。像眼科、口腔科、消化科等科室的临床医生应该熟识 IgG4-RD，因为许多患者是由于眼睛、口腔、胰腺出现问题而首诊于上述科室。
激素仍是国内一线用药
IgG4-RD的治疗应依据病情和受累器官等给予个体化方案。如临床症状轻、进展慢，非重要脏器受累者，应衡量利弊后决定治疗或观察；对于有症状且病情活动的患者则需要治疗；对于无症状，但合并重要脏器受累，如胰腺、胆道、肾脏、主动脉、纵隔、中枢神经、腹膜后和肠系膜等，且病情 进展者也需治疗。
目前，糖皮质激素是一线药物，有些情况下可联合使用免疫抑制剂，增加疗效并减少复发。对于病情较重，多个脏器受累以及血清IgG4明显升高的患者，可以在初始治疗阶段即联用免疫抑制剂，有助于维持疾病稳定。生物制剂，如利妥昔单抗等对 IgG4-RD也有效，在美国应用较多。
近十年来，IgG4-RD 的研究在 国际上很活跃，可以说，该病的“面纱”已经被揭开了一部分。然而，人们想要早日看到 IgG4-RD的全部真颜，必需开展更多、更高质量的基础和临床研究。
为此，中国罕见病联盟于2016年启动了中国IgG4相关疾病注册登记研究，相信我们很快就能全面解析我国患者的临床表型、基因特征、主要并发症、治疗、复发相关因素、预后等，值得期待。
（转载自8月27日健康报 记者夏海波整理）
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