关于肺栓塞的话题，在本公众号上已讨论过多次，因为对于肺栓塞的临床判断是非常能考验一个临床医生的基本功和临床思维能力的病种，也是对临床医生理解实验室检查结果和进行治疗时权衡利害的一种测试。今天我们再来谈一个非常有趣的案例和大家分享一下。
患者是一个94岁女性，因为“反复胸闷气急10余年，加重1周”入院，10余年前患者活动后出现胸闷气急，诊断“冠心病”，之后症状进行性加重伴心悸晕厥；心电图示“心动过缓”，接受心脏起搏器植入术。10余年来患者胸闷气急反复发作，活动后加重，吸氧后有所缓解。1 周前无诱因下胸闷气急再次加重，室内活动受限，到门诊检查CT显示“右侧中量胸腔积液”，予以收治入院。
既往史：
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高血压10余年，服用缬沙坦氢氯噻嗪；
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冠心病10余年，
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10余年前胆囊切除术；
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5年前小肠憩室手术
查体：
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T37.1，R20次/分，P76次/分，BP103/84mmHg
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贫血貌，浅表淋巴结无肿大；
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右下肺叩实音，呼吸音消失；
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心率76次/分，律齐，无杂音。
入院后相关检查：
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血常规：WBC6.3*10^9/L,中性85.8%，血红蛋白75g/L，血小板274*10^9/L,C反应蛋白90.7mg/L；
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凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，部分凝血活酶时间26.3秒，D二聚体13660ug/L（正常0-500）；
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肝肾功能：白蛋白29.3g/L，肌酐291umol/L（正常0-88），肝功能正常；
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胸水常规：WBC850/ul，中性38%，淋巴45%，间皮5%；胸水生化：总蛋白43.7g/L，LDH140U/L；胸水ADA20.5U/L；
入院治疗：
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拉氧头孢 2g BID 入院第2天
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甲强龙针 40mg QD 入院第2天～
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呋塞米针 20mg QD 入院第2天～
入院后当天行胸腔置管引流，引出胸腔积液约600ml；第二天，患者自觉胸闷气急有明显改善。第四天患者诉胸闷有所加重，主管医生考虑患者D二聚体高，不排除肺栓塞，因此给予了低分子肝素2000iu。第五天行肺血管CTA未发现肺栓塞，当天晚患者呕吐1次，伴有腹痛，呕吐物OB检测阳性，而且胸腔引流管引出血性液体。第六天上午复查发现了惊人的异常：
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血常规：WBC7.3*10^9/L,中性89.5%，血红蛋白64g/L，血小板177*10^9/L,C反应蛋白36mg/L；
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凝血功能：凝血酶原时间82.8秒，部分凝血活酶时间41秒，D二聚体8400ug/L；
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生化：血淀粉酶1669U/L，脂肪酶853U/L，肌酐230umol/L；
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肿瘤标志物：胃泌素肽前体1385.54ng/L；
为什么患者会出现明显的凝血功能异常呢？为什么患者会出现血淀粉酶和脂肪酶的增高呢？患者的胸闷再次加重的原因又是什么呢？
对于凝血功能异常变化，首先要考虑会不会有药物的因素，我们都知道头孢哌酮等药物会引起纤维蛋白原减少增加出血风险，拉氧头孢是b内酰胺类的药物，会不会对凝血功能产生影响呢？于是通过查阅资料发现还真会。
经过进一步检查发现，凝血因子II活性26.4%，凝血因子IX活性35.7%，看来拉氧头孢会影响凝血因子II和I X的活性。还好，这种不良事件还容易处理，立即停用拉氧头孢和低分子肝素，同时静脉输注维生素K和凝血酶原复合物后，次日复查患者的凝血功能奇迹般正常了。
回味无穷头来，我们可以发现患者胸闷气急再次加重最大的可能是患者贫血加重所致，通过输红细胞治疗后次日患者症状就有所改善了。
我曾在《看病的章法之排除法（2）》提到过，类似肺栓塞诊断，我们如果没有非常确切的情况下，一定要采用排除法的方式进行临床分析，针对患者呼吸困难缺氧的情况要排除其他原因，像这位患者的胸闷气急一开始是胸腔积液引起的，后来则是贫血。类似的病例还有《低分子肝素虽然安全，但是应用仍要小心》。
所以我们在诊断肺栓塞时一定要格外小心，警惕是好事，但是要同时排除其他疾病，在用药上也要慎重，密切监测不良反应，保障患者安全。
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