在临床上，经常会接诊到大脚趾肿痛的患者，问诊时都相似的描述：突然感到大脚趾有点痛，开始没太在意，晚上疼痛加重，感觉是一跳一跳地痛，痛得整晚都没有睡……有经验的医生，首先就会想到是痛风性关节炎急性发作。
什么是痛风和高尿酸血症痛风是尿酸盐沉积性炎性疾病。
尿酸盐结晶沉积在关节内而引发的关节炎症，就称为痛风性关节炎。是痛风最常见的一种表现。尿酸盐沉积在肾脏引起肾脏病变就称为痛风性肾病。
痛风性关节炎与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
高尿酸血症是指体温在37℃时，血中尿酸饱和度为420umol/L，如果血尿酸长时间持续超过这个饱和点则称为高尿酸血症。
痛风见于世界各地，受地域、民族、饮食习惯影响。目前我国痛风的患病率为1％～3％，男性多于女性（男女比例为15∶1），平均年龄为48.28岁，随着饮食及生活方式的改变，逐步趋于年轻化。超过50％的痛风患者为超重或肥胖。
根据病因不同，可将痛风分为原发性、继发性、特发性共三类，其临床表现相似。
1、原发性痛风
占绝大多数，由遗传因素和环境因素共同致病，多为尿酸排泄障碍引起，具有一定家族易感性。
2、继发性痛风
主要由于肾脏疾病、药物、肿瘤化疗或放疗等导致。
3、特发性痛风
这类痛风原因不明。
痛风的病因高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。正常情况下，人体组织中含有嘌呤物质，此外，许多食物中也含有嘌呤，体内与所吃食物中的嘌呤被分解后会产生尿酸，当体内尿酸过多时，尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。
需要纠正一个误区就是：高尿酸血症并不一定会引起痛风，临床上仅5%~15%高尿酸血症患者会发展为痛风。
引起痛风的病因有：
1、遗传因素
原发性痛风患者中，约10%-25%有痛风的家族史。因嘌呤代谢相关酶缺陷而导致代谢障碍，尿酸生成过多。也称为原发性痛风。
2、继发性高尿酸血症
（1）疾病引起的高尿酸血症。如，骨髓增生性疾病：急、慢性白血病，红细胞增多症，多发性骨髓瘤，溶血性贫血，淋巴瘤及多种癌症化疗或放疗后，尿酸生成过多。肾脏疾病，高血压、动脉硬化晚期由于肾功能衰竭，导致尿酸排泄障碍而使血尿酸增高。
（2）药源性引起的高尿酸血症。如呋塞米、吡嗪酰胺、阿司匹林等抑制尿酸排泄而导致高尿酸血症。
3、消耗ATP所致的高尿酸血症
当体内大量消耗ATP，如激烈的肌肉运动、酗酒、外科手术后等可产生高尿酸血症。
痛风患者常会出现突发一个或多个关节重度疼痛，多于夜间突然起病，还会出现关节红、肿、皮温升高，关节表面皮肤红紫、紧张、发亮等。
最初几次发作通常仅累及一个关节，持续几天，常于2周内自行缓解，然后症状完全消失。但如果病情加重并在发作后不积极治疗，将会导致更频繁发作并可波及多个关节，发作可达3周或更久。
反复发作可导致痛风加重且呈慢性发展，造成病变关节畸形。最后，由于尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积造成损害以致关节活动逐步受限。
痛风按照其自然病程可分为4个阶段：
1、无症状期
仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风（表现为关节炎、痛风石及尿酸性肾结石）。从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。
2、急性关节炎期及间歇期
（1）多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内到达高峰，受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；
（2）首次发作累及单一关节，单侧第1跖趾关节最常见；
（3）发作呈自限性，多于2周内自行缓解，红肿消退后受累关节处皮肤脱屑；
（4）可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常；
（5）关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶；
（6）有的患者还有 发热（体温可达38.5° C以上）、心率加快（心动过速）、全身不适感、畏寒（罕见）等。
3、痛风石及慢性关节炎期
痛风石是痛风的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于关节周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊处。
痛风石的外观为大小不一的、隆起的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物。
慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏，导致患者出现关节畸形，尤其在手和足，并可造成残疾。
4、肾脏病变症状
病程较长的痛风患者可有肾脏损害，其症状也非常典型，需要警惕。
（1）痛风性肾病：起病隐匿，临床表现为夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。
（2）尿酸性肾结石：可从无明显症状至肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等表现。
（3）急性肾衰竭：大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管，患者会突然出现少尿甚至无尿，可发展为急性肾衰竭。
了解痛风的诱发因素对于疾病控制及减少急性期痛苦非常必要。
1、药物诱发因素
一些可影响肾脏的尿酸排泄能力，从而导致血尿酸水平增高的药物：如噻嗪类利尿剂、环孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、烟酸、华法林、小剂量阿司匹林等。
2、富含嘌呤的食物摄入
肉类、动物内脏及部分海鲜（如贝类）饮食中嘌呤含量过高，可被身体分解为尿酸，大量摄入导致血尿酸水平升高。
3、饮酒
过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，其诱发痛风的风险最高。
4、其他疾病
患有肾脏疾病、心血管疾病、代谢综合征、银屑病、肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退、胰岛素抵抗等，这些疾病均与高尿酸血症相关，叠加其他危险因素时更容易导致痛风发作。
痛风的相关检查（一）实验室检查
1、关节液或痛风石内容物检查
该检查为诊断痛风的最佳检查：关节穿刺液或痛风石样本进行检查，可通过其中是否有尿酸盐结晶，确诊是否患有痛风。
2、血尿酸测定
作为常规辅助诊断检查，应在距离患者发作4周后，未行降尿酸治疗情况下进行检测，且由于血尿酸存在较大波动，有条件者应反复监测，取最高值。
成年男性血尿酸值为208μmol/L~420μmol/L（3.5mg/dl~7.0 mg/dl），女性为149μmol/L~358μmol/L（2.5 mg/dl~6.0 mg/dl），绝经后接近于男性。
3、尿尿酸测定
此为常规检查，限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。
（二）影像学检查
未能通过关节液穿刺确诊且临床表现不典型的痛风疑似患者，医生有时需要通过X线和/或超声等影像检查辅助诊断：
1、超声检查：关节超声检查见“双轨征”是痛风比较特异的表现。
2、X线检查：可显示出关节损害或痛风石可辅助诊断，但痛风早期X线上一般无显示。
3、CT与双源CT：CT检查在受累部位可见痛风石影像；双源CT能特异性地识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，辅助诊断痛风。
六、痛风的诊断与鉴别诊断
中年以上男性，突然发生足第一跖趾、踝、膝等处单关节红、肿、热、痛，伴或不伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能。如秋水仙碱治疗有特效则可诊断为痛风。如滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。但是，由于本病表现多样化，有时症状不典型 ，尚需要与其他类型关节炎（化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎）进行鉴别。
通过对关节滑液、痛风石样本进行检查，是确诊痛风的金标准，对于有关节穿刺禁忌症的患者，结合典型症状、体征及影像学检查可辅助鉴别。
痛风的治疗本病除少数由于药物引起的外，大多缺乏病因治疗，因此尚不能根治。临床治疗要求达到以下四个目标：
1、尽快终止急性关节炎发作；
2、防止关节炎复发；
3、纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症；
4、防止尿酸肾结石形成，减少由此导致的严重关节损伤、肾功能损害。
（一）一般治疗
调整饮食和生活方式、停用可导致尿酸升高的药物有助于痛风的预防和治疗。
（二）药物治疗
1、急性期治疗
痛风急性发作期推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗，非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。急性发作期不进行降酸治疗，但已服用降酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。
（1）非甾体类消炎药对缓解关节疼痛及肿胀通常有效，常用药物：吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等。疼痛和炎症缓解后，应继续使用非甾体类抗炎药，以防症状再次出现。
（2）秋水仙碱是传统的治疗药物，在痛风急性发作期，对非甾体类抗炎药有禁忌者建议单独使用低剂量秋水仙碱，低剂量秋水仙碱（1.5mg/d~1.8 mg/d）有效，不良反应少，在48小时内使用效果更好。
（3）糖皮质激素主要用于非甾体类消炎药、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者，在痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3天），其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。
此外，还可使用其他镇痛药、休息、夹板固定和冰敷来减轻疼痛。
2、发作间歇期和慢性期治疗
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应行降尿酸治疗，将患者血尿酸水平稳定控制在260 μmol/L（6 mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。
（1）抑制尿酸生成、促进尿酸排泄
痛风患者在进行降尿酸治疗时，用药应参考发生高尿酸血症的机制，采用个性化用药方案，如抑制尿酸生成推荐使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄时推荐使用苯溴马隆、丙磺舒。
·别嘌醇：从50mg/d~100mg/d开始，最大剂量600mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等。
·非布司他：可用于轻中度肾功能不全者，从20mg/d~40mg/d开始，最大剂量80mg/d。不良反应主要用肝功能异常，腹泻等。
·苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性。
·丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d。对磺胺过敏者禁用。
同时，在降酸治疗初期，建议使用小剂量秋水仙碱（0.5mg/d~1mg/d）3~6个月，以预防急性痛风关节炎复发。
如果患者存在其他基础疾病时，需注意调整药物选择，如患者有慢性肾脏疾病，需先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。
（2）其他药物排尿酸
有A级循证学证据表明，维生素C有促进尿酸排泄作用，连续2个月每天摄取维生素C 500mg，血尿酸可减少0.5mg/dl。此外，中药制剂也有一定效果。
（3）伴发疾病的治疗：痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等，应积极治疗。降压药建议选择氯沙坦或氨氯地平，降脂药建议选择非诺贝特或阿托伐他汀等。
（三）手术治疗
必要时可选择剔除痛风石，对变形关节进行矫形等手术治疗。
（四）中医治疗
据大量中医典著，“浊瘀”是贯穿痛风疾病始终的一个疾病病机证素，提示在临床治疗中可考虑使用祛湿化浊药和祛湿化瘀药。
痛风就诊指南对于存在至少一个关节剧痛、肿胀、患处压痛、皮肤发热、发红的患者，优先考虑风湿免疫科就诊，在基层医院也可选择全科医学科就诊。有的患者先发现了肾结石症状，会选择肾内科就诊。
同时，由于痛风、高尿酸血症常伴发于肥胖、糖尿病等代谢性疾病，因此也可以视情况就诊于内分泌科。
痛风的预后情况痛风是一种终身性疾病，如果及早诊断并进行规范治疗，并配合医嘱调整饮食、生活习惯，大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变可导致患者关节变形，但部分患者可经手术矫正恢复。如伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，其死亡风险增加。此外，大量研究表明痛风与血管疾病之间存在显著的相关性。
痛风患者的自我管理、控制饮食和改变生活方式对预防痛风具有重要作用。在日常生活中，要保持饮水量，避免摄入酒精、含糖饮料及动物性高嘌呤食品如动物内脏和海鲜。
（1）大量饮水，每日2000 ml以上。
（1）戒烟限酒，特别是不能喝啤酒。
（2）增加新鲜蔬菜的摄入。
（2）减少高嘌呤食物的摄入。常见高嘌呤水平食物包括：动物内脏、猪肉、牛肉、羊肉、贝类、凤尾鱼、沙丁鱼、金枪鱼等。
（3）减少富含果糖饮料的摄入。
（4）规律运动、控制超重。
（5）规律作息、劳逸结合、不熬夜。
总结：痛风是因为高尿酸血症引起的炎性疾病，其中以痛风性关节炎多见，常常突然急性发作，红肿疼痛，严重影响工作和学习。在日常生活中，通过控制饮食和改变生活方式，可有效地预防痛风。
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