大千世界，无奇不有，这个病例惊到我了！
感冒、发热、咳嗽，怎么办？在中国，很多人都有一个习惯：吃点阿莫西林“消炎”！
然而，真相是阿莫西林对感冒完全无效！
阿莫西林以前是非处方药，一般还是比较安全的。然而，最近国外报道了一个奇怪的病例：3岁男孩口服阿莫西林之后竟然出现纵隔、心包气肿，眼眶周围积气导致眼球突出！
最终诊断刷新了我的认识！
突然觉得，面对神奇的医学，千奇百怪的疾病，我们还是too young！
病例介绍
3岁男孩，既往对花生、坚果过敏。
此次因疑诊链球菌咽炎口服阿莫西林治疗，口服第一剂后便出现双侧眼眶周围肿胀、左眼不能睁开、喘息、低氧血症、广泛皮疹，遂来院就诊。
无咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐、剧烈体力活动或创伤史。随后出现右侧眼球突出，面部和颈部迅速肿胀，呼吸窘迫加重。
图1
胸片示皮下气肿、纵隔气肿！
问题是：莫名其妙的，怎么就皮下气肿、纵隔气肿了？
气胸的患者出现皮下气肿、纵隔气肿很正常，但问题是胸片未见气胸啊！
那患者是否考虑下列疾病？
1.外伤：患者无外伤病史，排除！
2.下行性感染：感染累及咽后、咽旁或颌下等处的深筋膜间隙，气体在深呼吸、咳嗽、胸内负压的作用下，经椎前、气管前、咽后等间隙向下蔓延至纵隔。患者只是单纯的咽炎，没有累及深筋膜间隙，依据不足。
3.上迁性：各种原因引起的肠穿孔，气体穿透膈肌裂孔，沿着主动脉、奇静脉、胸导管或食管周围的间隙进入后纵隔。患者无肠管破裂的表现，可基本排除。
4.间质性肺气肿：感染、剧烈咳嗽、用力屏气或吸入违禁药物而过度兴奋等，各种原因导致的肺泡破裂，空气进入肺间质，并沿肺间质内血管鞘进入纵隔，导致纵隔气肿。脏层胸膜下的肺泡和小支气管破裂，脏层胸膜可能保持完整，遂无气胸。
另外，肺大泡破裂后，空气因受负压影响沿血管外壁的结缔组织，借呼吸运动的压挤而进入纵隔，也无气胸。此种可能性最大。
患者为什么突然就纵隔气肿、广泛皮下气肿了呢？下一步该怎么办？
为缓解呼吸困难，给影像学检查提供安全保障，立即给予气管插管。
图2
图3
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图5
头颅、胸部CT提示广泛皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、甚至眼眶周围都积气，眼球突出！
颈部无感染征象，肠管无破裂征象，看来气体还是来自肺部。
但是，肺部无感染、无肺大泡、无剧烈咳嗽，只有间质性肺气肿。
莫名其妙的间质性肺气肿来自何处？病因是什么？
纵隔气肿、皮下气肿的治疗，核心是根除病因，切开引流效果不像气胸那么理想，而且纵隔切开引流还存在手术风险。找不到病因，如何是好？
考虑患者是过敏体质，有皮疹，继续呼吸机辅助呼吸，先治疗过敏，肌肉注射肾上腺素、静脉注射类固醇激素和抗组胺药、吸入支气管扩张剂等。
经上述治疗，临床表现和影像学方面都有迅速的改善。随后拔出气管导管，口服类固醇激素出院，门诊随访。
图6
皮下气肿、纵隔气肿突然莫名其妙的就消失了！呼吸机治疗可是会加重纵隔气肿啊！这个皮下气肿、纵隔气肿，真的是来去一阵风啊，堪称神出鬼没！
为什么呢？
过敏反应一般表现为皮疹、皮肤瘙痒，严重的表现为休克，甚至引起喉头水肿、气管和支气管痉挛及肺水肿导致呼吸困难，其他表现有昏迷、剥脱性皮炎型药疹等多器官损害。
没听说过敏反应还会导致广泛皮下气肿、纵隔气肿、心包积气，甚至眼眶周围都积气，眼球突出啊！
其实，我们对药物过敏还是缺乏想象力啊！
过敏反应可引起急性支气管痉挛，进而气道压力升高，导致肺泡破裂，空气进入组织间隙，并沿肺间质内血管鞘进入纵隔，导致纵隔气肿，只形成间质性肺气肿，并不会导致我们平时所见的气胸。
这个病例提供了一个罕见的药物过敏反应方面的临床表现，对于存在这种特异质的儿童来说，如果不早发现、早治疗，随时可能致命。
另外，大家有没有发现，患者因咽炎口服阿莫西林，才吃了1次，后来过敏，咽炎没继续治疗，也好了！在患者的咽炎治疗过程中，阿莫西林除了引起危及生命的过敏反应，并未扮演其他有任何价值的角色！
参考文献：
Jacob A. Kaslow, MD,Elizabeth J. Snyder, MD,Brian C, et al. Massive Facial, Neck, and Chest Air Leaks Following Amoxicillin-Related Anaphylaxis in a Young Child. AJRCCM Articles in Press. Published on 10-January-2020 as 10.1164/rccm.201908-1596IM.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄
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