引用本文：中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学组, 国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 等. 面部常见皮肤病皮肤镜诊断专家共识[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2019, 11(8): 12-22.
组织编写：中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学组，国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，华夏皮肤影像人工智能协作组，中国医学装备人工智能联盟皮肤科专业委员会，中国医师协会皮肤科医师分会皮肤外科亚专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会皮肤影像学组，中华医学会皮肤性病学分会皮肤影像亚学组，中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会皮肤影像学组，中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会皮肤影像学组
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近十年来，皮肤镜辅助诊断技术在国内发展迅速，为临床诊疗提供了更多信息，提高了临床诊断准确率，皮肤镜下特征与组织病理常有对应关系，是联系临床与病理的桥梁。因面部独特的解剖学基础，皮肤镜诊断常用的经典二步法在此特殊部位并不完全适用。对皮肤镜初学者而言，面部疾病特别是色素性皮损的皮肤镜表现常较难理解，即便是有经验的专家，诊断仍然极具挑战。我们结合国内外学者的研究成果，联合国内皮肤镜领域部分专家，对面部常见皮肤病的皮肤镜特征进行总结和鉴别，以帮助临床医生进一步理解、掌握皮肤镜技术，更准确地诊断面部常见皮肤病。
1 面部皮肤组织学特征及相应皮肤镜表现面部长期暴露于体表，日积月累的自然老化和光老化，使其解剖结构具有特殊性，如真皮、表皮交界平坦，表皮突不明显，成人面部含有色素的角质形成细胞和黑素细胞在皮肤镜下常缺乏经典的色素网，呈现一种弥漫无结构的淡褐色色素。面部富含毛囊附属器开口、毛囊皮脂腺单位较大且密集，这些色素被无色素的毛囊汗腺附属器开口打破，形成了假网状结构。这种结构是由部位决定的，因此在面部，不能用假网状结构来区分黑素细胞性和非黑素细胞性皮损。
2.1.1.2 蓝痣 蓝痣皮肤镜下多表现为蓝黑色均质结构，可伴有蓝白结构，有时也可表现为褐色至蓝黑色的混合杂色斑。皮肤镜下诊断蓝痣一定要结合临床，要警惕结节性或转移性黑素瘤的可能（图2）。
2.1.1.3 Spitz痣 Spitz痣是黑素细胞的良性增生，常见于儿童、青少年和年轻人，临床上主要分为两型。经典的Spitz痣临床表现为粉红色小结节，皮肤镜下特征为粉红色至红色背景上的点状血管和白色网状结构（也称网状色素脱失或负性色素网）。另一型临床表现则为富含色素的丘疹，即色素型Spitz痣（又称Reed痣），皮肤镜下表现为黑色至灰色的中心，可混有毛囊开口处的色素减退，边缘可见条纹、伪足或小球，即星爆状结构。总体上，Spitz痣中结构对称分布，这与黑素瘤不同（图3）。
2.1.2 恶性黑素细胞性肿瘤
2.1.2.1 恶性雀斑样痣/黑素瘤 恶性雀斑样痣（lentigo maligna，LM）和恶性雀斑样黑素瘤（lentigo maligna melanoma，LMM）多发生于中老年患者面部，LM临床上常为深棕色至黑色不规则斑片，比老年性雀斑样痣颜色更深、扁平、不隆起、表面光滑（图4）。
Schiffner等最先提出早期识别LM的重要皮肤镜特征，即不对称色素性毛囊开口、暗色菱形结构、石灰色小球和石灰色小点，这四个特征联合诊断的敏感度为89%，特异度为96%，可帮助早期识别LM，该研究同时绘制了LM的进展模式图。在此研究基础上，皮肤镜网络共识会议提出LM的四个皮肤镜特征，即不对称色素性毛囊开口、菱形结构、环状-颗粒样结构和灰色假网状结构。前两个特征诊断LM/LMM更加特异，后两个特征也可见于一些色素性皮损的消退区，但整体的分布较在LM/LMM中更加均匀一致。不对称色素性毛囊开口，又称灰色环，是在单一毛囊内黑素瘤细胞的不均匀下行所致。黑素瘤细胞在表皮内或真皮浅层融合成片则形成皮肤镜下条纹。随着LM在毛囊周围的进一步增生和交织，条纹变长，并可形成菱形结构。石灰色小点和小球（小球直径＞0.1 mm）是真皮浅层大量噬黑素细胞聚集所致。环状-颗粒样结构可见于早期LM，表现为围绕毛囊口的细小颗粒状灰色点，也可见于晚期消退阶段的LM/LMM或其他皮损，表现为细小或粗大、深灰色小点或小球，这是消退的共同特征，一些色素性皮损在晚期可能会出现环状-颗粒样结构，部分或全部形成灰色假网状结构。LM中出现频率相对较高的三个血管形态特征，即血管网密度增加（58%）、红色菱形结构（40%）和靶样模式（41%），但LM中可出现各种血管结构，血管结构可能并不特异。
2.1.2.2 恶性雀斑样痣进展模式 最初可能由于黑素细胞在毛囊内的增生下行看到不对称的色素性毛囊开口。而后，在毛囊周围出现短、细小的线、点、球，形成环状-颗粒样结构。早期色素结构的产生主要是由噬黑素细胞所致，而后黑素瘤细胞会和噬黑素细胞共同导致颜色的改变。随着线的延长、交错，会形成菱形结构。随着色素的融合，会形成均质的蓝灰色。最初可见毛囊口，最终毛囊口被堵塞。充分发展的LMM可出现白色瘢痕样区域，此时只能在皮损边缘见到附属器开口的色素加深。LMM中乳红色区域代表疾病进展，与LM中混合的血管瘤不同（图5）。
2.2 非黑素细胞性肿瘤
2.2.1 良性非黑素细胞性肿瘤
2.2.1.1 日光性黑子 又称日光性雀斑样痣（solor lentigo，SL）或老年性雀斑样痣（lentigo senilis，LS），与紫外线暴露和皮肤老化有关，表现为褐色斑疹或斑片，大小不一，颜色从浅褐色到深褐色。其组织学表现为角质形成细胞中黑素和黑素细胞数量增加，在真皮、表皮交界处呈线性分布。皮肤镜下可表现为弥漫无结构、均质褐色斑片和/或纤细淡褐色指纹样结构，边界清晰，可见“虫噬状”边缘，由于SL可发展为脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK），临床上可见在原有斑片基础上灶性区域出现轻度隆起，此时可见网格样结构、粟粒样囊肿、发卡样血管等SK的皮肤镜特征（图6）。
2.2.1.2 脂溢性角化病 SK最常见的皮肤镜表现是粟粒样囊肿和粉刺样开口，但这两个特征也偶尔见于先天性和乳头瘤样色素痣中。其他特征包括沟脊结构、脑回样结构（沟脊结构多且规则排列）、发卡样血管、指纹样区域、边界清晰（胶冻征）、黄色不透明区域、“虫噬状”边缘等能提高SK诊断的准确率。在呈脑回样外观的SK中，有时出现“肥指征”，特别是当缺乏上述经典的皮肤镜特征时，该特征有助于SK的诊断。SK中偶见网格样结构，与经典的色素网组织学基础不同，网格样结构的网格线色素更显著，常在边缘突然中断，格子更大，网眼处并不总是与真皮乳头相对应，而是对应于富含角质的结构，这种结构多见于早期、扁平的SK或SL。通常临床较厚的SK皮损中才会出现血管结构，主要包括发卡样和球点状血管，血管周围白晕提示该肿瘤为角质形成细胞来源。有时呈簇状、群集的血管扩张，每一血管周围都有白晕，形成“葡萄样”外观，该特征有鉴别诊断价值。SK中有时也能见到色素球或点，组织学上其有一部分对应了角化性物质，另一部分对应了表皮角质形成细胞中的色素（图7）。
2.2.1.3 扁平苔藓样角化病 扁平苔藓样角化病（lichen planus-like keratosis，LPLK）被认为是SL、SK或其他色素性表皮细胞或黑素细胞性皮损的退行性改变。临床表现为基底发红的褐色至灰色孤立性丘疹或斑块。皮肤镜下常表现为粗大或细小灰色至蓝色颗粒状色素，常覆盖皮损大部分区域，可呈灰色假网状结构，有时可见到原有SL或SK皮损的痕迹，若LPLK近乎或完全消退，皮肤镜下特征包括弥漫的棕灰色颗粒，这些颗粒可融合成球、线或类似于菱形结构（图8）。
2.2.1.4 皮脂腺增生 皮脂腺增生常见于中老年患者面部，表现为肤色或略发黄的丘疹，中央常见凹陷。皮肤镜下特征包括境界清楚的乳白色或黄白色云团样结构（“积云征”），向皮损中央聚集，周围环绕着细小、短线状或少分支状、排列有序的血管扩张，这些血管自皮损边缘向中央延伸但不超过皮损中央，又称为“冠样血管”（图9）。
2.2.1.5 表皮样囊肿 表皮样囊肿是最常见的皮肤囊肿，常发生于面部，典型者诊断不难，但若病史不详、临床看不到皮损表面有开口，或伴有炎症且出现血管扩张时，则要注意与其他肿物鉴别。皮肤镜下可显示临床上不易观察到的皮损表面极小的孔，有助于提高临床诊断准确率。小孔是富含角质、圆形的开口，可发白、黄色、褐色或黑色。表皮样囊肿皮肤镜下常表现为乳白色背景，有时可见到分支状血管及蓝白幕，当囊壁破裂发生异物肉芽肿反应、炎性反应和伴有红细胞外溢时，皮肤镜下可能见到颜色发蓝、红色腔隙及红色边缘上出现分支状血管。黑色人种粟丘疹皮肤镜下可表现为蓝色均质或球状结构，而国人粟丘疹皮肤镜下多为黄白色、青黄色的均质或球状结构（图10）。
2.2.1.6 汗管瘤 汗管瘤好发于双侧下眼睑，临床表现为多发散在分布的肤色扁平丘疹，圆形，多粟粒大小。皮肤镜下表现为多发圆形黄白色结构、均质的肤色至浅褐色区域，周边可围绕纤细的浅褐色色素网，也可见色素减退区和指纹样结构，无明显血管结构（图11）。
2.2.1.7 钙化上皮瘤 又称毛母细胞瘤，是最常见的毛囊性肿瘤，发病率呈双峰，好发于20岁以内的青少年和50～60岁老年人。临床常表现为孤立、深在且坚实的真皮或皮下肿物，好发于头颈部。皮肤镜下最常见特征为多发不规则、白色和/或黄色结构和条纹，均可见血管结构，多表现为红色均质结构、发卡样、线状不规则、点状，有时可见溃疡和无结构的蓝灰色区域（图12）。
2.2.2 恶性非黑素细胞性肿瘤
2.2.2.1 光线性角化病 光线性角化病（actinic keratosis，AK）是日光长期曝晒皮肤所引起的一种癌前病变，目前多被认为是鳞状细胞癌的最初阶段，好发于面部，临床上常表现为红色/红褐色斑片，表面附着黄白色黏着性鳞屑。临床上将AK分为三级，分别有相对特异的皮肤镜模式：1级，轻度可触及，皮肤镜下以红色假网状结构为特征，表面可有散在的白色鳞屑，或可见波浪状血管；2级，中等厚度，表现为“草莓结构”，假网状红斑基底上混合有白色至黄色的角化性毛囊开口，角化扩张的毛囊开口周围多伴有白晕，又称“靶样毛囊”；3级，角化过度型，表现为覆有鳞屑的黄白色背景上有开口增大的毛囊并充满角栓，或表现为黄白色不规则区域的明显角化过度（图13）。
有关亚洲人群面部AK的研究指出，表面黄白色鳞屑/角化、基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓、毛囊口周围白晕、玫瑰花瓣征这几种特征具有相对较高的灵敏度和特异度，其中基底假网状红斑、毛囊口黄色角栓和毛囊口周围白晕联合诊断的灵敏度为90.7%，特异度为81.8%。玫瑰花瓣征为偏振光皮肤镜下所特有，是毛囊口扩张、毛囊口内容物和毛囊周围纤维化的解剖学基础加之偏振光所产生的光学现象，不具有疾病特异性，但最常见于AK，若结合皮损位于面部或曝光部位，皮肤镜下同时可见鳞屑、角栓或毛囊口周围白晕，诊断AK的准确率会显著提高。在亚洲人群面部AK的研究中，超过一半（52.9%～62.8%）的AK皮损在皮肤镜下含有不同程度的色素。色素性AK皮肤镜下常见色素特征有：毛囊口周围多发石灰色、深褐色点、球，环状-颗粒样结构，棕-灰色假网状色素，符合LM的全部诊断标准，且临床上色素性AK皮损表面鳞屑和角化不明显，临床和皮肤镜下均可模拟LM，但色素性AK皮肤镜下有时可见红色背景、毛囊开口和鳞屑等非色素性AK的皮肤镜特征，色素性毛囊开口和黑色污斑在AK中少见，有助于鉴别诊断。
2.2.2.2 原位鳞状细胞癌 原位鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）又称表皮内癌或鲍温病。皮肤镜特征为红色背景上有球、点状血管扩张，血管多成群分布，表面有不透明的角化性黄白色鳞屑，可有微糜烂。球状血管是点状血管的变型，体积更大，扭曲，呈肾小球样，低倍镜下呈点状（图14）。
色素性鲍温病皮肤镜特征主要有褐色/灰色无结构区、偏心性分布的色素减退区（粉色或白色）、褐色/灰色点、球，皮损外周呈放射状排列的褐色/灰色小点、团块征、双边征均为诊断色素性鲍温病的重要依据。
2.2.2.3 侵袭性鳞状细胞癌 侵袭性SCC的主要皮肤镜下特征为白色圆圈、白色无结构区、角化性团块、不规则线状、发卡样血管和溃疡。高分化SCC与角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）相似，而低分化SCC皮肤镜下常表现为红色背景上不规则线状、多形性的血管、白色无结构区域和溃疡，角化结构可不明显（图15）。
Zalaudek等提出从AK到表皮内癌、再发展至SCC的进展模式。有异型性生长的AK往往表现为毛囊口周围出现点状血管，随着皮损向表皮内癌发展，点状血管开始扩大，变得更加卷曲呈肾小球样，并呈簇状分布，该区域毛囊变小并消失。AK其他区域发白的角化性毛囊开始融合，最后形成原位SCC典型的散在、发白、不透明的鳞屑性区域。随着原位SCC向侵袭性SCC发展，临床上皮损变得更厚，皮肤镜下可见发卡样、线状不规则血管，皮损中央形成角化性团块并可发生溃疡。该研究提出“红色星爆样结构”，即红色线状、发卡样血管围绕中心角化性结构呈放射状分布，认为其可见于动态发展、快速生长的皮损，可作为皮损发生侵袭性生长的一个线索。需要注意的是，AK也可不经过原位阶段而直接发展为侵袭性SCC，上述皮肤镜进展模式不包括这种情况。
2.2.2.4 角化棘皮瘤 KA皮肤镜特征与SCC相似，中央为角化性团块，外围可见白色无结构区，盘绕状、发卡样、粗大少分支及不规则线状血管扩张，血管周围可有白晕，有时可见白色圆圈、珍珠样结构及出血（图16）。
2.2.2.5 基底细胞癌 基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）有多种临床病理类型，以结节型最常见，主要发生于面部，若皮损色素程度重，又称色素型BCC。中国人群BCC大多为色素型，且较国外人群所含色素程度重，这与白色人种有较大差异。色素型BCC的经典皮肤镜诊断模式包括1个阴性标准（即不含色素网）和6个阳性特征（即大的蓝灰色卵圆巢、多发灰蓝色小球、叶状结构、轮辐状结构、树枝状血管扩张和溃疡）。满足1个阴性标准和6个阳性特征中至少1个即可诊断为BCC。该模式诊断色素型BCC的灵敏度为97%，特异度为92%～93%，国内相关研究中该模式灵敏度高达98.8%，特异度达89.7%，也证实了其诊断能力，而无/乏色素性结节型BCC的皮肤镜突出特征为红色、聚焦清晰、树枝状血管扩张（图17）。
3 面部常见炎症性皮肤病
3.1 脂溢性皮炎 面部脂溢性皮炎常见的皮肤镜表现为红色或黄红色背景，灶性分布的点状、非典型或线性分支状血管扩张、细小黄色鳞屑、毛囊周围淡黄红色油滴状晕。此外，也可出现毛囊角栓、橙黄色区域及白色无结构区域（图18）。
3.2 玫瑰痤疮 玫瑰痤疮特征性皮肤镜下表现为深红色背景上多角形血管网，其他皮肤镜特征包括玫瑰花瓣征、毛囊角栓、黄/白色鳞屑、橙黄色区域、毛囊口扩张和毛囊性脓疱（图19）。
3.3 盘状红斑狼疮 面部盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）在不同时期的皮肤镜特征不同。红斑、毛囊周围白晕、毛囊角栓、红点和白色鳞屑是早期DLE最常见的皮肤镜特征；疾病后期主要表现为白色无结构区、色素沉着（如蜂窝状色素网、毛囊周围色素、放射状色素条纹及无结构色素加深）、聚集不清的血管扩张（主要为线状分支状血管，点状和多形性血管相对少见）；而中间阶段的皮损皮肤镜上述特征可混合出现（图20）。
4 面部常见感染性皮肤病
4.1 扁平疣 扁平疣好发于青少年面部，临床多为圆形、多角形粉红色至淡褐色的扁平丘疹，皮肤镜下多可见浅褐色至黄色背景上规则分布的点状血管，点状血管周围可见到褐色微小环状结构，随着病程延长，皮损中央血管逐渐不可见，仅剩皮损周边血管。有时亦可见蛙卵样结构或小叶状结构。面部扁平疣和扁平疣样的SK在临床上容易混淆，但后者在皮肤镜下常可出现沟脊结构、粉刺样开口、“虫噬状”边缘及发卡样血管等扁平SK的皮肤镜特征（图21）。
4.2 传染性软疣 传染性软疣常见于儿童面部，临床上常表现为乳白色光滑丘疹，充分发展的皮损可见特征性的脐凹。皮肤镜下表现为白色或黄白色无结构区，周围围绕冠样血管。此外，还可见到点状和放射状血管。在非偏振光下可见典型的环状火山口样结构（图22）。
5 面部常见皮损的鉴别诊断
随着自然老化及光老化，面部皮肤本身会有不同程度的退化和色素改变，加之面部皮肤较薄，血管结构更容易被观测到，因此面部不同皮损在皮肤镜下表现出的共同信息较多，故而对面部皮损，特别是色素性皮损的鉴别极富挑战性，需要结合临床病史、皮损数量、形态、表面质地等信息综合判断。
5.1 面部扁平皮损鉴别
5.1.1 色素性 面部色素性扁平皮损鉴别诊断主要有SL/早期SK、色素性AK、LPLK和LM，国人LM发病率较低，但临床医生仍需警惕。上述几种皮损都可表现为扁平的色素斑，一般皮肤镜下整体棕色色调提示良性，如SL、SK，而灰色则要考虑可能为色素性AK、LPLK或LM，并进行鉴别。
5.1.1.1 日光性黑子/早期SK SL是表皮色素模式的加强，以棕色为特征，多形成均质无结构或假网状色素，皮肤镜下可见“虫噬状”边缘、胶冻征、黄褐色不透明区域、指纹样结构支持SL，早期比较扁平阶段的SK皮肤镜特征，边界清楚、脑回样结构、粟粒样囊肿、粉刺样开口具有特异性。临床上，面部仅轻度隆起、色素不规则的SL/早期SK常需要与LM进行鉴别。前者表面的深色区域常为隆起和疣状，而LM的深色区域则为扁平光滑。SL一般不会出现灰色、颗粒状色素及毛囊受侵袭的改变，且无特异的血管结构。面部SL有时也需要与色素性AK鉴别，前者往往表现为规则的浅棕色假网状结构和规则、弥漫分布的色素。
5.1.1.2 色素性光线性角化病 色素性AK有时临床和皮肤镜下与LM均难以区分，二者都可有环状-颗粒样结构、石灰色的点和球，但AK中的点和球分布更规则，不对称的色素性毛囊开口在AK中少见。色素性AK和LM都可出现“草莓结构”，但AK中的“草莓结构”更加固定，和/或混有假网状结构；LM中的“草莓结构”则大部分被假网状结构、均质无结构色素及其他血管结构所覆盖。一般黑色污斑仅见于LM。此外，临床上AK往往表面粗糙、皮损多发。但有时色素性AK表面较光滑，皮肤镜下也几乎无法鉴别，组织学上也不易区分，此时免疫组化标记Melan-A或HMB-45可发挥重要的作用。
5.1.1.3 扁平苔藓样角化病 LPLK皮肤镜下可出现灰色色素颗粒及环状-颗粒样结构，要注意与LM/LMM鉴别。LPLK皮肤镜下颗粒状色素多规则且覆盖大部分皮损，呈灰色假网状结构。临床上，LPLK多发生于面部一些色素性皮损如SL、SK基础上，皮损往往存在演变过程可见，国人LPLK较LM更多见，若皮肤镜下可见原始SL或SK皮损的表现，再结合上述皮肤镜特征则可以初步作出LPLK的诊断。但若临床表现不典型，皮肤镜下见到不规则、明显消退期表现，则需要进行活检。基于上述鉴别要点，总结几种面部色素性皮损的诊断流程图以方便临床医生鉴别诊断（图23）。
5.1.1.4 恶性雀斑样痣/黑素瘤 LM/LMM以灰色为特征，皮肤镜特征中，以不对称色素性毛囊开口和暗色（棕色或黑色）菱形结构的特异性最强，在LM/LMM模拟者中少见。
5.1.2 非色素性 面部非色素性皮损的鉴别主要是区分AK与SCC。点状、球状、发卡样及线状不规则的多形性血管更常见于SCC；白色无结构区、中央角质物及溃疡支持SCC。
5.2 面部少色素结节性皮损鉴别 主要包括皮内痣、BCC、结节性SCC和KA。临床病史和皮肤镜下的血管形态是鉴别关键。皮内痣多于儿童、青少年时期发生，皮肤镜下通常为多发、散在分布的弧形线状、少分支血管；结节性BCC则多发生于中老年，皮肤镜下则以聚焦清晰、高度迂曲的树枝状血管为特征；结节性SCC和KA在皮肤镜下多不能区分，两者皮肤镜下表现均为中央角化物，外围可见盘绕状、发卡样、粗大少分支及不规则线状血管扩张，血管周围可有白晕或弥漫发白，但临床上KA病史更短、生长迅速。
6 结语皮肤镜能帮助皮肤科医师“透视”皮损，以获取更多临床信息，也能帮助选择最典型的活检部位。面部具有独特的解剖和组织结构特征，面部皮损的皮肤镜鉴别极富挑战性。因此，使用皮肤镜辅助诊断面部皮损，一定要结合临床病史，如患者发病年龄、皮损数量、皮肤表面质地等进行综合分析，若临床表现不典型，皮肤镜下又不能除外恶性，需进行病理检查以明确诊断。
参与共识编写人员（按姓氏笔画排序）尤 艳 哈尔滨医科大学附属第四医院
冉玉平 四川大学华西医院
乔建军 浙江大学医学院附属第一医院
刘 洁 中国医学科学院北京协和医院
许 阳 南京医科大学第一附属医院
李 航 北京大学第一医院
李薇薇 北京大学第三医院
邹先彪 中国人民解放军总医院第四医学中心
辛琳琳 山东第一医科大学第一附属医院 （山东省千佛山医院）
张 斌 首都医科大学附属北京儿童医院
林景荣 大连医科大学附属第一医院
周 城 北京大学人民医院
孟如松 中国人民解放军空军特色医学中心
顾 军 海军军医大学长海医院
徐 峰 复旦大学附属华山医院
陶 娟 华中科技大学同济医学院附属协和医院
崔 勇 中日友好医院
章星琪 中山大学第一附属医院
董慧婷 郑州大学第一附属医院
温 海 海军军医大学长征医院
执笔人：李薇薇 邹先彪
参考文献（略）
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