第三章 血液凝固和调节因子
第一节 凝血机制
- 凝血过程
（一）凝血酶原酶形成阶段
1.内、外源性凝血途径
内：XII被激活——Xa
外：III与VII结合——Xa
（二）凝血酶形成阶段
Xa和凝血酶原酶——凝血酶原转变为凝血酶
（三）纤维蛋白形成阶段
凝血因子的特征
第二节 调节因子
一、血管因素
正常的血管内皮具有抗栓特征，是通过表面负电荷释放各种物质，如ATP酶、ADP酶等，从而防止血小板黏附、聚集。
二、血小板因素
- 是血栓的主要组成；2.刺激白细胞和损伤内皮细胞
三、白细胞和红细胞的作用
（一）白细胞在止血和血栓形成中的作用
心梗后白细胞在正常范围内的增加，是预示再发梗死的指标。
1.白细胞的黏附作用
黏附受体：CD11/CD18糖蛋白复合体；淋巴细胞识别受体
2.毒性氧化物质的释放
黏附在血管表面活化的单核细胞，释放反应性超氧代谢物
3.白细胞的流变特性
白细胞变形能力下降
4.白细胞的促凝作用
单核细胞合成与释放组织因子TF
（二）红细胞在止血与血栓形成中的作用
- 红细胞聚集
- 全血黏度增高
糖尿病时，红细胞膜上的胆固醇和磷脂含量增高，使红细胞膜的硬度增加。
3.红细胞促进血小板黏附、聚集和释放
四、凝血因子含量或分子结构的变化
（一）凝血因子缺乏
1.先天性凝血因子XII缺乏症
（二）凝血因子水平增高
1.纤维蛋白原升高
是心梗的危险因子，其意义不亚于胆固醇血症
2.因子XII活性增高
（三）凝血分子结构异常
1.异常纤维蛋白原血症
2.因子VII分子异常
（四）组织因子TF进入血液循环，促使凝血活化，血液凝固
五、抗凝因子的变化
（一）细胞抗凝和体液抗凝
细胞抗凝：1.肝细胞：清除血液中的激活因子；2.网状内皮系统：吞噬进入体内的组织因子、免疫复合物、内毒素、细胞磷脂。
体液抗凝因子：抗凝血酶III（AT-III）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、内皮细胞蛋白C受体（CPCR）
- 抗凝血酶：最重要的抗凝因子，主要由肝脏合成
- 蛋白C系统：蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶调节蛋白（TM）
- 组织因子途径抑制物（TFPI）
- 肝素
（三）抗凝因子与血栓
1.抗凝血酶减少或缺乏
（1）遗传性抗凝血酶缺陷症
（2）获得性抗凝血酶缺乏症
1）AT合成减少
2）AT丢失过多
3）AT消耗过多
2.PC缺乏症
3.肝素辅因子II缺乏症
4.抗磷脂抗体：
狼疮抗凝物质（LA）：常伴动脉和静脉血栓形成，包括DVT、肺栓塞，冠脉动脉、脑血管、视网膜血栓形成
抗心磷脂抗体（ACA）：主要为静脉血栓形成
5.高同型半胱氨酸血症
六、纤溶系统的变化
（一）纤溶酶原（PLG）和纤溶酶（PL）
能特异地水解FG和Fb，生成一系列代谢产物。
（二）纤溶酶原激活途径和激活剂
1.内激活途径
内源性凝血途径中，激活的因子XIIa和激肽释放酶（KK）对PLG进行裂解，形成PL。
2.外激活途径
由组织和内皮细胞的组织型纤溶酶原结合剂（t-PA），以及尿激酶型纤溶酶原激活剂（μ-PA）裂解PLG形成PL。
（三）纤溶系统的抑制物
1.纤溶酶原激活抑制物（PAI）
2.α2纤溶酶抑制物（α2-PI）
（四）纤维蛋白（原）的降解
PL是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶。
降解产物具有血液凝固作用。
抗凝活性下降参与深静脉血栓的形成。
七、纤溶系统与血栓
（一）异常纤溶酶原血症
- 纤溶酶原活化剂释放缺陷
- 纤溶酶原活化剂抑制过多
八、老年人止凝血功能的特点和血栓前状态
老年人的特点：
- 血管EC的老化
- 血小板聚集性增高及处在激活状态——PGI2、EDPF和NO形成减少
- 纤维蛋白、F VII、V WF等因子随年龄增高而升高
- 抗凝因子减少，随年龄变化较明显的是抗凝血酶III（AT-III）水平逐渐下降
- 纤溶活性减弱及纤溶抑制剂PAI升高
- 血黏度随年龄增长而增加，其中最重要的因素是纤维蛋白原的水平增高
- 红细胞和白细胞变形能力随年龄的增长而减弱
血栓前状态：
止凝血功能的失衡，有利于血栓形成，但不一定就会导致血栓形成，甚至预言立即将发生血栓。
第三节 血管外科常用的血液学检测指标和临床意义
一、一般指标
1.出血时间（BT）
皮肤毛细血管被刺伤后，从出血到自然止血所需的时间。
主要与血管的完整性、收缩功能、血小板数量和其功能等有关。
2.血小板计数（BPC）
正常值：（100-300）×109/L
3.血小板黏附反应（PAdT）
血小板的功能试验
临床意义：
升高时见于机体高凝状态、血栓栓塞性疾病；
降低时多见于血小板无力症、纤维蛋白原缺乏或服用抗血小板药物。
4.血小板聚集功能（PAgT）
临床意义：
升高时见于心肌梗死、深静脉血栓和弥散性血管内凝血早期。
5.凝血时间（CT）
血小板离体后，VII和内源性凝血系统激活，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，此过程所需的时间为凝血时间。
凝血时间延长见于血浆VIII、IX、XI因子严重减少，即重症甲、乙、丙型血友病。临床上常用作肝素抗凝时的检测指标。
6.血浆凝血酶原时间（PT）
受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2 ——凝血酶原转变为凝血酶——纤维蛋白原转变为纤维蛋白——血浆凝固所需的时间
PT是外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。
超过正常对照值3秒者为延长。
是临床上应用抗凝剂如肝素、华法林等常用的检测指标。
7.活化部分凝血活酶时间（APTT）
在37℃，以活化剂激活XII和XI，在Ca2 参与下，观察血小板血浆凝固所需要的时间。
是内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。
8.凝血酶时间（TT）
在血浆中加入标准化的凝血酶溶液后血浆凝固所需要的时间。
临床意义：TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在时。
9.血浆纤维蛋白原（FG）定量测定
反映凝血过程第3阶段的功能试验。
增高时见于高凝状态、大手术后、休克、血栓形成和动脉粥样硬化。
降低时见于DIC和肝脏疾病。
10.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
临床意义：原发性纤溶亢进，FDP含量可明显升高。高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植的排异反应，溶栓治疗等所致继发性纤溶亢进时，FDP含量也可升高。
- D-二聚体测定
临床意义：是血管内血栓形成、肺栓塞、深静脉血栓形成、DIC等的诊断指标，也可作为溶栓治疗后疗效判断的指标。
二、特殊指标
1.血管内皮受损有关指标
内皮素-1（ET-1）、凝血酶调节蛋白（TM）、6-酮-前列腺素F1α
2.血小板活化后分子标志物测定
血栓烷B2（TXB2）、血小板α颗粒蛋白140（GMP140）、β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板因子4（PF4）
3.凝血因子活性和抗原性测定
4.抗凝因子活性和抗原性测定
5.纤溶系统指标
第四节 血液学检查标本的采集和注意事项
一、受检者的状态
采血前了解患者和对照者是否有妊娠、剧烈活动、服用阿司匹林或避孕药物；
有无先天性或获得性凝血因子缺乏症；
应注意有无肝脏疾病，或引起维生素K和维生素C吸收或利用障碍性疾病。
最好在空腹时采血。
二、血标本的采集和转送
（1）先用一个注射器穿刺抽取少量血液，然后再换一个注射器采取血样，以尽量减少组织液的混入。
在采血过程中注意不使血样起泡沫或发生凝血。
（2）血样和抗凝剂的比例应准确，一般为9：1。
（3）一般标本最好即刻送检。
第五节 血管的调节
一、血管舒缩调节
受神经、体液和代谢等方面的影响。
神经：血管壁神经的分布非常丰富，除毛细血管外，其余的血管壁都有平滑肌，并由血管运动神经纤维支配，但不同血管的神经分布密度有很大的差异。
大的弹性动脉神经支配比较稀疏，随着动脉逐渐变细，神经分布密度增加，大部分毛细血管前小动脉没有神经支配。
在静脉系统，不论是小静脉还是较大的静脉，神经分布都非常稀疏。
支配血管的神经有缩血管和舒血管两类。
大多数血管只接受缩血管神经的单一支配，仅少数血管还兼有舒血管神经支配。
缩血管神经主要是交感神经的α-肾上腺素能纤维，舒血管神经主要有交感神经β-肾上腺能纤维和胆碱能纤维。
安静状态下，交感神经持续发放低频率（1~3次/秒），称为交感缩血管神经的紧张性活动，使血管平滑肌维持一定程度的张力。
各血管所受交感缩血管神经支配的密度不同，一般内脏血管多，脑血管少；毛细血管前阻力血管多，后阻力血管少；小动脉多，大动脉和静脉少。
体内一部分血管除受交感缩血管神经支配外，还受舒血管神经支配，如骨骼肌血管，受交感舒血管神经支配，其末梢释放的递质为乙酰胆碱，它与血管平滑肌上的M受体结合而使骨骼肌血管扩张。
另一类扩张血管神经为副交感神经，主要存在于面神经、迷走神经和盆腔的神经，也释放乙酰胆碱，只分布于少许器官，如生殖器及盆腔脏器等，其作用在于调节局部血流。
血管还受体液调节：
1.肾上腺素和去甲肾上腺素
皮肤、肾脏和胃肠道等内脏血管，α受体占优势；
骨骼肌、肝脏中的血管和冠状血管，β受体数量上占优势。
α受体兴奋时血管收缩，β2受体兴奋则使血管扩张。
肾上腺既能兴奋α受体，又能使β2受体激活。
肾上腺素对外周血管的调节：皮肤和内脏血流减少，骨骼肌的血流量增加。
去甲肾上腺对β2型受体的作用很小，因此对体内大多数血管均有明显的缩血管作用。
2.肾素-血管紧张素系统（RAS）
肾素——血管紧张素
3.血管升压素（ADH，抗利尿激素）
促进肾脏对水的重吸收
4.激肽类
5.前列腺素（PGs）
花生四烯酸——PGG2——PGH2——血栓烷A2（TXA2）（具有强烈缩血管和聚集血小板的作用）
血管内皮细胞，PGH2——前列环素PGI2（具有显著扩血管和抑制血小板聚集）
6.内源性阿片肽
神经内分泌激素
二、血管生成刺激和抑制因子
1.成纤维细胞生长因子（FGF）
碱性FGF（bFGF或FGF2）；酸性FGF（aFGF或FGF1）
bFGF促毛细血管生长作用
2.血管内皮细胞生长因子VEGF
- 血小板衍化的内皮细胞生长因子
- 表皮生长因子和转化生长因子α
- 血管生成素Ang
- 纤溶酶原激活因子
- 转化生长因子β
- 肿瘤坏死因子α（TNF-α）
- 一氧化氮NO
- 缺氧诱导因子HIF-1
三、血管再生的抑制因子
1.血管抑制素
抑制内皮细胞对促血管生长因子的反应，如抑制FGF和VEGF刺激内皮细胞增殖、迁移及形成管状结构的作用；
但不能直接影响内皮细胞的增殖。
2.内皮抑制素
3.血小板反应蛋白1（TSP-1）
4.血小板因子4（PF4）
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