记得才入行的时候，学习讲产品。到现在记忆犹新的就是当年主管给我们讲“意外医疗险”的赔付是：猫爪狗咬，跌倒摔伤，蚊子咬个包都是意外事故！保险公司都要赔。
然而昨天看到一个新闻，说的是广州某人因为被毒虫咬了，但是却被保险公司拒赔，被媒体报道后，很多人骂保险公司。那么这个案例到底是怎么回事儿？保险公司拒赔是否有道理？
2018年4月，张某在某保险公司投保了意外医疗险。
8月23日，张某在家附近被不知名虫子咬了，起初并不在意，几天后张某出现连续发烧症状，而且几天前被虫子咬了地方有焦痂情形，医院诊断结果为“恙虫病”。
经查，“恙虫病”是一种来源于老鼠，以恙螨幼虫为传播媒介，通过叮咬人来进行传播。潜伏期5-10年，发病时会引起很多器官损伤，导致医疗检测时各种身体指标数值异常。而诸多文献和论文均将该病列为传染病。
如上图所示，上图截图来自“恙虫病”百科介绍文末的文献引用。可以看出“恙虫病”目前被列为传染病。
正因为被列入传染病，所以保险公司以“意外医疗险”中免责条款规定“传染病”为不赔事由而拒赔了该起理赔申请。
而涉案保险条款中对“意外伤害”的释义约定为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
1、张某因恙虫病发热三天入院，入院诊断是左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病，出院诊断恙虫病合并多脏器功能损害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、双肺支气管扩张并感染、阵发性房颤、电解质紊乱。
2、人民出版社关于恙虫病的陈述称，恙虫病属于急性传染病，不属于意外伤害。
综上，保险公司认为因为拒赔是合理的。
1、张某住院检查时，发现右臀部被蚊虫叮咬处有5mm*5mm的焦痂；
2、确诊为恙虫病合并多脏器功能损害，入院时检查的伴有肺炎及II型糖尿病的病症在治疗出院后上述病症已消失。
3、虽然张某的病根据医学认定为传染病，但是如果没有蚊虫叮咬，也不能实现被传染，因此张某的病和蚊虫叮咬的意外伤害构成了因果关系！
综上，一审法院判决保险公司赔付张某意外医疗保险金9229.7元，驳回张某其它诉讼请求。
1、作者是偏向于认同法院最后一段依据的，虽然恙虫病为传染病但是如果没有发生蚊虫叮咬这种意外事故，那么张某是不会感染的。这点儿个人认为，保险公司在对于这种保险事故更加应该融合保险因果关系，而不是单纯的“传染病”就一刀切的拒赔。
2、那么对于这种定性为传染病，难道每次理赔都要打官司么？不是的，如果本案例中的张某投保了疾病住院医疗险，那么本案例中被定性为“传染病”产生的医疗费用，可以由疾病住院医疗险理赔。本案例也说明了我们在投保保险时，尽量覆盖大小病医疗、意外险、重大疾病保险、寿险几种基本保险，避免出现这种“传染病”打官司成意外险来赔付的尴尬场景。
3、如果当我们也遇到了这种只买了意外险，但是也发生了类似的“意外导致的传染病”该和如何和保险公司沟通呢？
①需要在医疗记录上明确，这种情况是意外导致的，例如蚊虫叮咬。目的是锁定“意外”情形。
②若保险公司拒绝以意外事故理赔，则可以让他们理赔人员去复习“保险近因原则”是什么。
③根据《保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。
④根据《保险法司法解释二》第十七条 保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。
用正确的方式和保险公司沟通是非常重要的，一般来说当你的理由成立，让保险理赔员能够给公司交差，也不怕公司复查，那么理赔就完全没有问题。因为保险公司打官司十打九输，明知道官司必输还要承担诉讼费，这不是多此一举么？
每个保险拒赔都是个案，我们写这些拒赔个案目的是为了普及保险知识，普及保险理赔中容易遇到的拒赔情形，普及当我们遇到了理赔时该如何应对，而不是以点概面的谩骂。
本案例来自羊城晚报媒体相关报道。
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