接上篇《类风湿关节炎的生物学标志物（1）》
二，抗瓜氨酸肽抗体抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）在今天有着极为重要的意义的。
众所周知，2010年版的类风湿关节炎诊断分类标准里，涉及到自身抗体时，只有类风湿因子和抗瓜氨酸肽抗体（ACPA）。那么这个抗体是如何走入我们的视野里来的呢？
这其实是一个漫长的过程，并经历了几个时期。
ACPA的发现有一个漫长过程
1，发现抗核周因子（APF）
1964年荷兰学者Nienhuis和Mandema用颊黏膜细胞作为底物，采用间接免疫荧光法监测抗核抗体。他们偶然发现细胞核周围的胞质内有均质形球状荧光颗粒。他们称之为「核周荧光」，导致这个荧光发生的因子被称为「抗核周因子」（antiperinuclear factor，APF）。
当时的研究证实，在诊断类风湿关节炎时，「抗核周因子」（APF）的特异性很好。而且它跟病情的严重程度有关。病情越重，这个抗体的滴度越高。
2，发现抗角蛋白抗体（AKA抗体）
1979年Young等用大鼠的食管为底物，用免疫荧光法测「抗角蛋白抗体」（AKA）。结果发现「抗角蛋白抗体」可以很好地提示类风湿关节炎。跟「抗核周因子」类似， 该抗体在诊断类风湿关节炎时的特异性很好，但敏感性不够高。
后来进一步的分析研究证实这是一个误会。类风湿关节炎病人的血清识别的并非先前以为的角蛋白，而是聚丝蛋白（filaggrin）。
很快，后续通过人体表皮提取了一个40kD的聚丝蛋白异构体。研究发现，类风湿关节炎病人血清既可以对该蛋白发生反应，也能跟AKA反应，最关键还能跟APF反应。
从而开始探讨到AKA跟APF之间的关系。
3，明确抗体的靶抗原
1991年，Hoet等提出APF跟原聚丝蛋白（profilaggrin）共同存在于颊黏膜细胞的透明角质颗粒中。针对filaggrin（聚丝蛋白）的单克隆抗体跟APF一样可以导致「核周荧光」显象。所以，他认为APF针对的靶点就是profilaggrin。
磷酸化的profilaggrin被去磷酸化，然后降解为若干个filaggrin。降解过程里，精氨酸一部分由肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）转化为瓜氨酸。
1998年Schellekens等证实瓜氨酸残基是抗filaggrin抗体识别的底物必须成分。如没有瓜氨酸残基则含APF抗体血清不能与之结合，同样类风湿关节炎病人血清也不能与之结合。这就否定了靶点为profilaggrin，而是瓜氨酸残基。
那么为什么不是瓜氨酸呢？
类风湿关节炎病人的血清并不能识别游离的瓜氨酸，但能识别位于氨基酸序列里的瓜氨酸残基。也就是说，类风湿关节炎病人血清识别的是有「瓜氨酸残基的聚丝蛋白」（瓜氨酸残基的profilaggrin）。
几经反复，终于发现了关键性的抗原靶点
4，抗瓜氨酸肽抗体（ACPA）的正式诞生
实际上Schellekens等在当时就发现：同样的聚丝蛋白肽链，由于瓜氨酸残基所处位置不同，类风湿关节炎病人血清与之反应的比例不同，大致在20%到48%。
也就是说，瓜氨酸残基不是决定是否与抗体反应的唯一因素。瓜氨酸残基所处的周围氨基酸序列和结构特征也在参与「病人血清与底物识别游戏」。如果将所有不同的聚丝蛋白肽链集合起来，可以识别76%的类风湿关节炎血清。
2000年，Schellekens等将一个19个聚丝蛋白氨基酸残基里的两个丝氨酸替换掉。替换它们的半胱氨酸。最终合成了一个「环瓜氨酸肽链」，即CCP。用这个CCP作为底物测试类风湿关节炎病人的血清，最终发现有针对CCP的抗体。
2001年，北京协和医院的曾小峰等也完成了CCP的合成，并测试了类风湿关节炎病人血清里的抗CCP抗体。当时证实中国的类风湿关节炎病人里46.6%有抗CCP抗体，而而没有类风湿关节炎的病人群里，只有3.4%存在抗体阳性，即诊断类风湿关节炎时的特异性是96.6%。
5，ACPA抗体的更新换代
在最早，只有46.6%的类风湿关节炎病人血清能识别第一代的CCP。
为了提高敏感性，根据瓜氨酸与精氨酸结构特征，以及其侧翼氨基酸序列的组成，应用生物信息学相关软件预测其空间结构变化，对已知的瓜氨酸化抗原分析、分类，筛选出含有瓜氨酸的多肽文库。
通过将含有瓜氨酸的多肽库与类风湿关节炎病人血清比对，最终筛选出与聚丝蛋白无关的CCP。这就是后来的第二代CCP，以及后来更新一代的第三代CCP。
新一代的CCP能与82.9%的RA病人血清起反应。而新一代CCP的特异性有93%～94%。
6，除类风湿关节炎病人外，哪些人可以有ACPA阳性？
目前发现，除类风湿关节炎病人外，还有不少疾病的患者存在ACPA阳性
- 系统性红斑狼疮：约17%
- 干燥综合征：约10%
- 银屑病关节炎：8%～16%
- 活动性肺结核：7%～39%
- α1抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency, AATD)：约3%
- 慢性阻塞性肺疾病：约5%
实际上，我们以及很清楚，肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）是导致很多血清蛋白「瓜氨酸化」的关键。这种瓜氨酸残基等诱发了ACPA的出现。
而PAD主要是存在肺部粘膜上。因此很多慢性肺疾病可以诱发ACPA的出现。这就是为什么活动性肺结核，AATD，慢性阻塞性肺疾病有较高的ACPA阳性比率。
同样，我们也知道，现在最为肯定的且较强导致类风湿关节炎的生活环境因素是吸烟。
根据对类风湿关节炎的历史研究，类风湿关节炎的出现是较晚时间才有的。相对，强直性脊柱关节炎则在很早的人类化石里就发现了迹象。
而较晚出现的类风湿关节炎似乎是伴随烟草吸食而出现。也就是说，在人类没有吸食烟草的时代，类风湿关节炎这个疾病并不存在。
吸烟是导致类风湿关节炎的最强生活环境因素
7，ACPA的预测价值
目前针对无症状人群血清的检验----比如献血者血库、军队血清库的研究证实，很多自身免疫病患者在出现症状前已经有抗体。
针对那些后来证实为类风湿关节炎患者的人群做历史血清研究-----拿出此前的献血血清 做检验。研究发现有类风湿因子的比率约是 20% ～ 60%，而有ACPA抗体的是 30% ～60%。
针对血清里有两个抗体的研究证实：ACPA阳性人群转变为类风湿关节炎的可能性是「RF 阳性」的 2 倍！
实际上，如果有未明确诊断的慢性关节炎（超6周），一旦测出血清有ACPA 阳性，那么 3 年内被诊断 为类风湿 关节炎的可能性高达 90%！
也就是说，有 RF 阳性的人未必会成为 RA，但ACPA阳性的人转变为类风湿关节炎的可能性要大得多。
然而，跟RF阳性一样，单纯的ACPA阳性不足以让我们诊断类风湿关节炎。必须在有症状、体征等情况下才能诊断。对于ACPA阳性者，我们可能需要紧密追踪观测。
参考资料：
1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）,
2，《Rheumatology》（第 7 版）
3，Uptodate 临床顾问
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