近年来，随着高血压研究的不断深入，临床逐渐认识到夜间高血压可增加靶器官损伤及心血管事件发生风险。2022 HOPE亚洲专家共识[1]提出，亚洲人群夜间高血压较欧洲人群更常见，有效管理夜间血压有助于改善亚洲地区的血压控制现状。同时，在今年的欧洲心脏病学会（ESC）年会期间，一项纳入21104例高血压患者的TIME研究[2]在HOTLINE专场重磅公布。结果显示，从高血压整体人群看，服药时间对高血压患者的心血管结局没有影响。这一结果提示，临床中选择长效且有明确降低夜间血压证据的药物，是有效控制24小时血压尤其夜间血压的关键。为了更全面、更科学地识别和管理夜间血压，进而指导临床实践，本报特邀上海交通大学医学院附属上海瑞金医院、上海市高血压研究所李燕教授揭秘“最熟悉的陌生人“——夜间高血压。
李燕教授
●上海交通大学医学院附属瑞金医院
●博士 研究员
●上海交通大学医学院心血管内科学博士生导师
●瑞金医院上海市高血压研究所血管检测中心、社区研究中心副主任
●中国高血压联盟常务理事
●研究方向:高血压动脉硬化的临床与流行病学研究●共发表SCI论文200余篇，受邀担任Blood Pressure、Journal of Clinical Hypertension副主编；中华高血压杂志 、Hypertension、Hypertension Research等杂志编委
亚洲人群高发 重视势在必行
基于亚洲人群高盐敏感及高盐饮食的特征，夜间高血压和晨峰血压显著高于欧美人群[3-5]。2007年报道的浙江景宁人群调查结果显示[6]，在自然人群中夜间高血压比例高达49.3%，其中单纯夜间高血压占10.9%。在高血压患者中，上海瑞金医院高血压科门诊患者的统计结果[7]显示，约有一半的患者存在血压昼夜节律异常，主要表现为非杓型或反杓型血压。
多项研究显示[8,9]，夜间高血压与心血管事件、靶器官损害等密切相关。同时夜间血压可独立于白天血压预测死亡风险，且与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心脑血管死亡风险相关性更高[10]（如图1所示）。然而，在临床实践过程中，夜间高血压却没有引起足够的重视，对夜间高血压诊治的忽视，也可能是目前高血压控制情况不令人满意的原因之一[11]。因此，HOPE共识[1]在针对亚洲人群特点的高血压管理七项行动策略中，着重强调了降低晨起血压和夜间血压管理的重要性。
目前临床对夜间高血压的识别比较困难。实际工作中仍然以诊室血压作为监测和诊断基础，大多数患者都未进行24小时动态血压监测，存在夜间高血压漏诊情况。因此，如何有效识别夜间高血压，并寻求科学有效的监测方式，是目前临床诊疗的重中之重。
图1.夜间血压升高是心血管死亡最显著的预测指标[12]
探究临床特征 提高诊断比例
夜间高血压与机体交感神经异常兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统过度激活及循环容量增加密切相关。研究显示，夜间高血压常见于老年人、2型糖尿病、高血压伴左心室肥厚患者、慢性肾脏病患者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者、肥胖患者和盐敏感、高盐摄入高血压等患者之中（如图2所示）。
图2.夜间高血压高发人群
为了更好地识别夜间高血压，多项国内外指南[13-16]建议对于夜间高血压高危患者开展24小时动态血压监测（ABPM）以明确诊断。ABPM可评估24小时血压的动态变化，且能够有效识别诊室外时段血压异常，尤其是夜间血压不下降、夜间高血压等病理状态。此外，《2020中国动态血压监测指南》[17]中也提出清晨血压升高常源于夜间血压控制不佳，是夜间高血压的延伸或持续进一步增高，临床实践中对动态血压监测有困难的患者，也可以通过清晨家庭自测血压为抓手来监测和识别夜间高血压。
正确选择长效药物 更好控制夜间血压
ESC公布的TIME研究[2]作为一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点（PROBE）的去中心化对照研究，目的是比较在高血压患者中，早晨服药与晚间服药对心血管结局有无影响。研究结果显示，中位随访5.2年（最长9.3年），晚间给药组和早晨给药组分别有362例（3.4%）和390例（3.7%）患者发生了主要终点事件（HR 0.95；95% CI 0.83~1.10；P=0.53）。该研究回答了何时服用降压药对患者心血管结局更有利的问题，即早晨或晚间服药对心血管结局事件影响无显著差异；和Hygia研究[18]显示的晚间服药可以大幅降低心血管事件的结论不一致。提示对于普通高血压患者可以按照习惯或方便，选择在早晨或晚间服药。但TIME研究没有夜间血压测量评估，没有回答非杓型或反杓型高血压患者进行早晨或晚间服药干预是否会影响心血管结局的问题，这点还需进一步探索。
综上，临床中选择长效且有明确降低夜间血压证据的药物，是有效控制24小时血压尤其是夜间血压的关键。
临床常用的降压药如CCB类氨氯地平、ARB类阿利沙坦酯、噻嗪样利尿剂类吲哒帕胺等都是具有长效降压作用的药品。其中阿利沙坦酯作为中国原研ARB，无需CYP450酶代谢，在肠道经酯酶代谢为与氯沙坦相同的活性降压产物EXP3174，有药代动力学研究显示阿利沙坦酯240mg其半衰期明显长于氯沙坦100mg，且多个研究证实阿利沙坦酯具有明确的降低夜间血压作用，夜间血压降幅等于或甚至大于日间，这一特点除外与其阻断RAS系统有关，还可能与其独特的降尿酸从而促进尿钠排泄作用相关（如图3所示）。
图3.阿利沙坦酯降压效果
当前多项研究证实[19,20]，血清尿酸与夜间血压之间有显著相关性。生理状态下，夜间尿液的排泄减少，血清尿酸水平明显上升，可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统、诱导氧化应激、降低内皮细胞一氧化氮等多种途径，引起夜间高血压。基于现有证据和指南推荐，控制夜间血压关键是选择长效且有明确降夜间血压证据的药物，如阿利沙坦酯等。
越来越多临床研究开始关注夜间血压，控制夜间高血压实现24小时血压达标已经成为了高质量降压治疗的另一关键点。在临床治疗中，应在明确患者个体化的24小时血压变化规律后，进行精准血压管理。降压药物的选择也更应注意选择能有效控制24小时血压的长效药物，以保证血压长期持久有效达标。
参考文献：
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转载自中国医学论坛报
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