重疾险是典型的列明责任,规定种类,规定条件的重疾,才能够获赔。

对于深度昏迷,表述是

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

条件包括

意识丧失 评分达标 使用呼吸机持续96小时以上,从字面意思看缺一不可,实践中会有因为缺少而产生的理赔纠纷。

事故造成心包积液怎么赔偿(晴天霹雳深度昏迷缺评分表拒赔)(1)

基本案情

2015年12月19日,原告林江烽在太平洋公司投保了宝宝安康两全保险和附加宝宝安康重大疾病保险。太平洋公司以格式合同予以承保,合同生效日期为2015年12月19日,保险期间自2015年12月19日至2044年12月18日止,保险单号:130081506238395。合同约定的被保险人为周子睿,投保人是林江烽,身故受益人及分配方式为法定。宝宝安康两全保险约定若被保险人因意外伤害,或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180天后因意外伤害以外的原因身故或全残,我们按如下约定的金额给付身故保险金或全残保险金,本合同终止:身故保险金或全残保险金=本合同及“附加宝宝安康重大疾病保险合同”约定的首期保险费之和*被保险人身故或确定全残时本合同已到期的保险费应付期数*110%。附加宝宝安康重大疾病保险的基本保险金额根据投保年龄、保险期间、交费方式及交费期间等确定,并在保险单上载明。原告林江烽在太平洋公司投保的附加宝宝安康重大疾病保险单上载明基本保险金额为148956元。2018年7月27日诊断周子睿患支气管炎、噬血细胞综合征等,后于2018年9月12日在浙江大学医学院附属儿童医院抢救无效身故。医院诊断为1、嗜血细胞综合征2、EB病毒感染3、肝功能损害4消化道出血5重症××6、肺出血7呼吸衰竭8、弥散性血管内凝血”

保险公司认为原告之子的病因不属于重大疾病保险条款的约定,也就是说不属于赔偿范围。

事故造成心包积液怎么赔偿(晴天霹雳深度昏迷缺评分表拒赔)(2)

法院观点

原告认为周子睿系患有嗜血细胞综合征,该病症所衍生的其他疾病及疾病状态属于合同中约定的重大疾病范畴,且其住院期间使用呼吸机持续达96小时以上,已处于深度昏迷状态,符合附加宝宝安康重大疾病保险的理赔条件,而被告认为周子睿的疾病并未在重大疾病理赔范畴,且根据附加宝宝安康重大疾病保险条款第7.1.11条对“深度昏迷”的解释:“指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。”现原告仅提供证据证实周子睿使用呼吸机持续96小时以上,并无证据证实其昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果在5分或5分以下,故不符合理赔条件,

对此本院认为,首先,根据医学概念上对“嗜血细胞综合征”的描述,该病是一种多器官、多系统受累,并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病,在我国基本就诊于血液科,凶险程度和致死率较高,且根据原告提交的证据显示周子睿在住院期间因其疾病所导致的包括肝功能损害、呼吸衰竭等疾病状态亦已符合重大疾病的范畴;其次,原告提交证据证实周子睿持续使用呼吸机达96小时以上,虽其无法提交格拉斯哥昏迷分级评分结果,根据本院咨询医疗机构意见,格拉斯哥昏迷分级并无测评仪器,其系医生根据病人病情进行综合评判,而本案中原告提交的证据足以显示周子睿在住院使用呼吸机期间,基本处于无意识反应状态,故对于周子睿病情符合附加宝宝安康重大疾病保险条款第7.1.11条所描述状态的事实本院予以认定,确定周子睿的疾病符合附加宝宝安康重大疾病保险的理赔条件。

事故造成心包积液怎么赔偿(晴天霹雳深度昏迷缺评分表拒赔)(3)

评说

为法院点个赞。

个案中法院突破从医学治疗的事实出发,通过问询医生,确定格拉斯哥昏迷分级并无测评仪器。

法院在审理中做了一个推论,原告提交的证据足以显示周子睿在住院使用呼吸机期间,基本处于无意识反应状态,即认为虽然没有做评测,但是哪怕做了,其分值也会在5分之下。

据此,支持原告的诉请。

重疾险纠纷的问题,会有医学专业的问题,会有合同理解的问题,要关注法律适用的争议,更要关注案件事实的挖掘。

(欢迎交流)

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