最近，邵逸夫医院全科医学科诊室来了一位瘦瘦弱弱的奶奶。李奶奶（化名）每次体检都发现胆固醇很高，于是一直在节食，有时候甚至只吃素食，人是越来越瘦，但是胆固醇仍然高居不下。检查身体后发现李奶奶有眼角黄瘤。
她的儿子也有高胆固醇血症。说到胆固醇高，人们常常会联想到饮食油腻、超重肥胖的人。但是李奶奶的情况却截然相反，这究竟是为什么呢？李奶奶很可能得了一种叫“家族性高胆固醇血症”的疾病。
什么是家族性高胆固醇血症？家族性高胆固醇血症（FH）是最常见的常染色体显性遗传病之一。它由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分解代谢的1个或多个关键基因发生突变所引起。主要表现为：血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）异常升高，易过早发生动脉粥样硬化性心血管疾病（中风、心梗、冠心病、外周动脉硬化等）。部分可出现（皮肤、肌腱脂质沉积）黄瘤（见图1）、角膜弓（见图2）、皮损等。通过B超、CT等影像学检查可见血管的内壁增厚、管腔狭窄、动脉粥样硬化等。
图1图源自UpToDate成人高胆固醇血症概述
图2 图源自UpToDate 成人高胆固醇血症概述
家族性高胆固醇血症的类型FH可分为杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）和纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）两类。纯合子FH比杂合子FH发病更早，病情也更重。杂合子FH（孩子从父母一方获得致病基因）的患病率约为1/500~1/200，病人的LDL-C水平比普通人群高2倍，可在中年早期出现心绞痛、心肌梗死、卒中等。
纯合子FH（孩子从父母双方获得致病基因）的患病率约为1/300,000~1/160,000，病人的LDL-C水平比普通人群高4~5倍，可出现严重的早发型动脉粥样硬化性心血管疾病，甚至在20岁前死亡。
家族性高胆固醇血症怎么治疗？
1、管理目标：控制胆固醇并定期监测，早期预防动脉粥样硬化。特别关注冠状动脉和主动脉等大动脉情况；每年检查心脏超声及大动脉彩超；每5年进行1次CT冠状动脉造影检查。
2、治疗目标：严格控制LDL-C不仅可预防和延缓动脉粥样硬化性心血管疾病，还能降低心梗发生率、冠心病等死亡率。成人LDL-C的治疗目标值分别为＜1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管病）和＜2.6mmol/L（不合并动脉粥样硬化性心血管病）。儿童LDL-C的治疗目标值为＜3.5mmol/L。若难以达到上述治疗目标值，建议至少将血清LDL-C水平较基线水平相对降低50%。
3、健康生活方式：推荐低胆固醇、低脂、低盐饮食。建议采用蒸、煮等烹饪方式，避免油煎（炸）、爆炒，不推荐烟熏、腌制及加工肉类食物。推荐多吃新鲜全谷物、蔬菜水果、水产品、植物油、低脂奶，限制禽畜肉、动物油脂、动物内脏，坚果控量（平均每天10g，约10个开心果，多种类混合吃）。推荐每天1个鸡蛋，但是限制蛋黄，平均每天半个。戒烟限酒，限制含糖饮料摄入，适当锻炼（每周至少3次30分钟以上有氧和抗阻运动），减少体重，积极控制高血压和糖尿病等风险因素。
4、药物：他汀类药物是目前的主要治疗药物，可预防心血管事件（心梗等）。如果他汀类药物不能有效降低LDL-C，可加用依折麦布使LDL-C进一步降低10%～15%。另外，他汀与其他降低胆固醇药物的联合使用可进一步降低LDL-C水平，包括胆汁酸螯合剂、烟酸、贝特类和普罗布考，但可能存在人体对这类药物反应性不好、副作用较多等问题，需谨慎使用。
5、PCSK9的单克隆抗体：可以在他汀基础上使血LDL-C进一步降低50%～70%。目前被批准使用的有依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗（alirocumab）。人体对这类药物反应性良好，且使用方便，但价格昂贵。
6、脂蛋白血浆置换若药物联合治疗的效果不好，可考虑进行血浆清除。该项治疗可将治疗前的LDL-C水平降低55%～70%，每周1次的清除治疗可获得接近正常水平的LDL-C水平。血浆置换做得越早，病人的病情后果越好。
7、新型药物：洛美他派和米泊美生近期在美国被批准使用，分别用于≥18岁和≥12岁的HoFH病人的辅助治疗。洛美他派可降低血LDL-C水平约50%。米泊美生无论单用还是与他汀类联合使用均可使血LDL-C降低达25%～37%。
总结
❶由于胆固醇水平升高通常是没有症状的，许多病人不知道自己患病。因此，定期体检、做好早期筛查很重要。
❷当出现早发的动脉粥样硬化性心血管疾病、成人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl）、儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl）、家族或本人出现黄瘤或角膜弓等时应当引起重视，及时医院就诊完善筛查。
❸病人应当积极和医生配合，因为早期诊断、科学管理和严控LDL-C是有效预防心血管疾病、降低死亡率的关键。
❹健康生活方式不能忽视！饮食和锻炼都非常重要，不但可控制高胆固醇血症，同时还能预防和治疗相关疾病的发生。但要注意避免过度饮食控制（如过度节食），不当的饮食结构可能导致营养不良，如肌少症，在老年人中需要特别重视。
❺他汀类是首先使用的药物，当最大剂量后效果仍然不好时，可采用多重联合治疗策略。通常会联合使用依折麦布和其他调脂类药物治疗，必要时可选择脂蛋白血浆置换治疗。
❻治疗家族性高胆固醇血症的部分药物可能存在怀孕禁忌，因此当怀孕、备孕或哺乳期时应当告知医生。
❼治疗期间应当遵循医嘱用药，定期医院复查，如果出现药物副作用和费用问题，请及时和医生沟通，不要擅自减量或者停药。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2018(2):99-103.
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来源：邵逸夫医院全科医学科
作者：潘斌韬
指导老师：张佳
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