周逊 肾内科主任医师
检查发现血肌酐达200μmol/L左右，在临床上并不少见。我们遇到的病人多见于这三种情况：一、通过体检（如单位职工体检）发现血肌酐达200μmol/L左右；二、因相关症状（如水肿、腰痛或恶心呕吐等）去医院作检查时发现血肌酐达200μmol/L左右；三、肾病患者（如IgA肾病、肾病综合征或慢性肾功能不全）复诊检查过程中突然或逐渐发现血肌酐达200μmol/L左右。当发现血肌酐达200μmol/L左右时，若不能采取有效措施，如此高的血肌酐还会继续上升，甚至发展至尿毒症水平。不仅如此，与血肌酐升高伴随而来的还会有其它各种异常，如高血压、高尿酸血症、电解质紊乱、贫血及代谢性酸中毒等，严重者还会出现心力衰竭与感染性疾病等心脑血管及感染相关并发症而危及生命。经积极治疗，若能够将血肌酐降下来，不仅可阻止病情向尿毒症方向进展，而且还能减少或避免发生严重并发症，从而提高生活质量与延长预期寿命。
说到这里，一个问题来了：发现肾病患者的血肌酐达200μmol/L左右，经积极治疗，血肌酐能降到什么程度？结合到具体患者，实际上可分为如下四种情况。
1.血肌酐降至正常
这一种情况并不少见，甚至可以说是比较常见的。除了体检发现血肌酐超过200μmol/L很难降之外，因相关症状及肾病复诊发现血肌酐超过200μmol/L都有希望降至正常。我们发现，在首次去肾内科就诊的肾病患者中，有大约有50%左右患者的血肌酐是超过正常范围的，这其中就有相当比例患者的血肌酐高到200μmol/L左右。比如，因水肿诊断的膜性肾病，血肌酐就比较高，经全面检查确诊为并发了急性肾损伤，给予糖皮质激素与免疫抑制剂及利尿抗凝等治疗，血肌酐可以降至正常；再比如，狼疮性肾炎复诊时突然发现血肌酐比较高，经全面检查确诊为合并了急性肾衰竭，给予激素与环磷酰胺等治疗，血肌酐可以降至正常；再再比如，一直治疗的IgA肾病，因感冒发热后出现血肌酐明显升高，经抗感染与对症治疗后，血肌酐可以降至正常。
2.血肌酐有所下降
这一种情况也不少见，尤其见于慢性肾脏病3-4期患者，慢性肾脏病5期也可以见到。也就是说，原本就被诊断为慢性肾功能不全，患者的血肌酐已经超过正常范围，或超过100μmol/L，或超过180μmol/L，绝大多数患者的病情是可以长期保持稳定的，即血肌酐变化不大。当发现慢性肾功能不全患者的血肌酐突然明显升高时，往往与某种诱因有关，若能在第一时间采取措施，突然高上去的这部分血肌酐是能够降下来的。这些诱因包括，感冒、发热、感染、药物、毒物、饮食、过敏、缺水、出血、外伤、手术、烧伤、烫伤及劳累等，及时采取相关措施，虽然无法降至正常范围，但多数患者是能够将血肌酐降至原来水平的，即血肌酐有所下降。
3.血肌酐长期稳定
即使慢性肾功能不全患者的血肌酐已经到了200μmol/L左右，只要能够积极规范治疗，其血肌酐也可以保持长期稳定。或者说，并非血肌酐都会逐渐上涨的，至少可以在相当长时期内保持稳定。这里说的“相当长时期”，可以是两到五年，也可以数年到十年以上。当然了，关键在于如何治疗与管理的问题。关于慢性肾功能不全的治疗，需要从这几个方面采取相应措施：一，控制血压达标，尽可能选择既能降血压又有肾脏保护等双重作用的沙坦或普利类药物；二，将尿蛋白降下来，若尿蛋白仍然较高，可根据具体病情选择某些免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、雷公藤多甙或羟氯喹等，但激素慎用；三，治疗其它“三高”，除了高血压之外，高尿酸血症、高脂血症以及高血糖等都需要积极治疗，使用非布司他等降尿酸、使用他汀类药物降血脂、使用列奈类或胰岛素等药物降血糖，这对于稳定血肌酐也是非常重要的治疗；四、其它治疗，如对贫血的治疗、防治感染的治疗，以及纠正代谢性酸中毒的治疗等等都是重要的稳定病情的手段。
4.血肌酐继续上升
未及时治疗、治疗不到位及疗效不佳的慢性肾功能不全，患者的血肌酐还会继续上升。即使患者的血肌酐还在上升，仍然需要继续治疗。对于慢性肾功能不全的患者来说， 同样是血肌酐上升，若能够让血肌酐上升速度减慢，也算是有效及有治疗意义。就好比，一位慢性肾功能不全患者，本来一年就发展成尿毒症，经治疗后变成三年或更长时间才发展成尿毒症，这当然有意义。如何治疗？关于如何延缓慢性肾功能不全病情进展速度的问题，其治疗方法与上面提到的血肌酐长期稳定的“3”基本相同。
通过如上分析，对照病情，肾友或许能够弄清楚自己的血肌酐能降至何种程度。但不管怎样，及时规范治疗才是关键。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创。未经授权，不得转载。
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