据统计，在发达国家中，脓毒症发病率为6000万例/年、病死率为300万例/年，总体来讲已经引起世界范围的关注。随着世界卫生组织的呼吁，脓毒症已成为全球性公共卫生健康问题。虽然在治疗方面已经有很大的进步，但实际上，在ICU医护管理工作中仍存在很多问题。例如容量管理——补液，是ICU治疗的精髓之一，目的是恢复血管内容量、减轻水肿、纠正/保证/维持内环境稳定。换言之，液体种类的选择对维持内环境稳定尤为重要。
为此，河北医科大学第四医院刘丽霞教授在河北省医师协会重症医学医师分会学术会议上作了题为“脓毒症-液体种类如何选择？”的报告，以期帮助ICU医护人员更好地规范治疗，供临床参考。本文仅就其中晶体液的选择进行论述。
河北医科大学第四医院刘丽霞教授
讲者简介
河北医科大学第四医院重症医学科副主任，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师
河北省医学会重症医学分会候任主任委员
河北省医师协会重症医学医师分会委员兼秘书
中国重症超声研究组副组长
中国女医师协会重症医学专业委员会常委
中华医学会重症医学分会重症镇痛镇静学组委员
中华医学会重症医学分会青年委员
中国医师协会重症医学医师分会青年委员
北京重症超声研究会委员
中国重症血液净化协作组委员
一、晶体液种类发展史1.1831年，生理盐水的诞生，Thomas Latta成功将盐类物质输入人体治疗瘟疫，生理盐水就此诞生。
2.1883年，林格液的发明，Sydney Ringer发明了含钠、钾、钙、氯的“林格氏液”。
3.1932年，乳酸林格液的问世，Alexis Hartmann在林格液的基础上添加乳酸钠纠正酸中毒，从而发明了乳酸林格液。
4.1979年，醋酸林格液的推出，美国百特公司推出了醋酸林格液。
5.2005年，新一代醋酸林格液上市。
6.2008年，碳酸林格液的降临，大冢研制的碳酸林格液在日本上市。
7.2019年，碳酸平衡液在中国上市。
二、正常人体内环境正常人体内环境数值情况包括血浆渗透压为280~310 mOsm/L、pH值为7.35~7.45、强离子差SID为30~40 mEq/L，SID=主要阳离子（Na ）-主要阴离子（Cl- 乳酸根离子），是决定H 浓度的主要因素。
举例，如果生理盐水Cl-浓度很高，按照公式则推断出SID很低，进而生理盐水呈现酸性。因此，除了离子浓度，pH值也决定了补液的液体是否合理、是否属于生理。
此外，由于晶体液同血浆/细胞外液越来越接近（表1），那么生理盐水至 HCO3-为主的碳酸氢盐林格氏液是否更加符合生理，值得探讨。
表1 各类晶体液情况
1.生理盐水/林格液
生理盐水与林格液均为非平衡液，非生理，而且渗透压偏高，pH值在5.0~5.5，Cl-在150 mmol/L左右。临床中林格液成分除了电解质外，其余成分与生理盐水相似。截至目前，临床上补液一般均使用林格液，而并非生理盐水。
那么，给予患者非生理溶液，对身体有何影响——急性肾损伤。
由于补液中Cl-高，Cl-到达肾小管相关部位后，机体识别高浓度Cl-会刺激收缩肾脏的血管，导致肾脏血流减少，甚至出现急性肾损伤。因此，给予脓毒症患者生理盐水补液后，会出现明显的高氯性代谢性酸中毒，存在增加病死率的风险。
2.平衡盐溶液
需要了解的是，无论是乳酸钠林格注射液还是醋酸林格氏液，均可以产生HCO3-（图1、图2），以缓冲脓毒症患者体内的酸。
图1 溶液分子式（图左为乳酸、图中为醋酸、图右为碳酸氢根）
图2 乳酸、醋酸产生HCO3-的原理
（1）碳酸氢盐溶液无法被患者身体吸收
之所以近数十年，碳酸氢盐溶液才出现，是因为HCO3-具有不稳定性，容易与人体内的电解质形成沉淀，而且在血管中会形成水，进而排出体内，无法真正吸收于体内。因此，在临床上应用不可行，常用乳酸钠林格注射液代替。
（2）乳酸钠林格注射液可能会使患者出现乳酸蓄积
由于乳酸需要人体肝脏（60%）、肾脏（30%）、其他组织如肌肉（10%）进行代谢，以生理状态下L-乳酸（内源性）形式存在，对于脓毒症患者而言，其肝肾功能不好，身体机能不足以代谢乳酸，进而发生乳酸蓄积，成为D-乳酸（外源性），难以代谢出体外，引起体内乳酸增高、休克， 内环境pH呈现酸性，导致增加病死率。而且，乳酸代谢成为碳酸氢盐的前提是需要氧进行耗能，脓毒症患者体内氧供给不足，亦会影响乳酸代谢，出现蓄积。因此，乳酸钠林格注射液是否可作为常规补液，需要引起思考。
此外，乳酸钠林格注射液pH值为6.5，是低渗溶液（270 mmol/L左右）。若以此输注脓毒症患者体内，会引起机体共济失调，多数导致脑细胞功能障碍。因此，颅脑损伤患者不建议使用。总之，乳酸钠林格注射液在临床上的应用受到限制。
（3）醋酸钠林格注射液更接近生理，可降低病死率、发病率
那么，作为同样可生成碳酸氢盐的醋酸钠林格注射液是否会好一些——是的。
原因一是醋酸的代谢依赖于人体大部分器官、组织，只有一小部分依赖于肝肾，相对乳酸钠林格注射液来讲，代谢会更加好。原因二是人体对醋酸的利用相比乳酸会更快（300 mmol/h vs.150 mmol/h）。总之，醋酸钠林格注射液具有代谢快、不升高血糖、渗透压比较好（Na 140 mmol、Cl-90~100 mmol，相对属于等渗的环境）等优点，而且pH值为7.4，更接近生理环境。
由于相对来讲，醋酸好于乳酸，更优于生理盐水、林格液，因而《德国麻醉学会液体治疗指南（2016）》（图3）建议在进行液体复苏与管理时使用醋酸钠林格注射液。
注：低渗溶液不能用于ICU严重脑外伤患者液体治疗；生理盐水不该用于围术期和ICU作为液体治疗；由于苹果酸和醋酸不影响诊断标准，因此含醋酸或苹果酸，而不含乳酸的平衡液，可整合进围术期患者液体治疗方案中；含醋酸或苹果酸，而不含乳酸的平衡电解质溶液可在ICU用于危重患者容量置换。
图3 《德国麻醉学会液体治疗指南（2016）》
醋酸钠林格注射液看似符合生理，但事实是否如此，是否可有效改善脓毒症患者体内内环境？
对此，通过多项进行醋酸、乳酸、林格液、生理盐水的比较研究得知（图4），醋酸钠林格注射液相较于其他，在脓毒症患者病死率、发病率中有明显的改善作用。
图4 醋酸、乳酸、林格液、生理盐水的比较研究
另一项将醋酸、乳酸与生理盐水相比较的研究显示（图5），30 d内的全因病死率、持久性急性肾损伤情况等方面，平衡盐溶液优于生理盐水。
图5 醋酸、乳酸、生理盐水的比较研究
然而，今年发表在《新英格兰杂志》的一项研究显示（图6），使用生理盐水与平衡盐溶液相比，两者在缓解患者并发症、病死率等方面的差异无统计学意义。因此，论述两者哪个更具有优势，临床尚缺乏证据。
图6 《新英格兰杂志》上的研究
（4）平衡盐溶液引起高钾血症的概率较低
此外，平衡盐溶液中含有K ，那么是否会引起高钾血症？
一项SMART研究显示（图7），平衡盐溶液内含有缓冲液，可能会防止酸中毒引起的钾转移。因此，相较生理盐水而言，平衡盐溶液引起高钾血症的概率较低。
图7 SMART研究数据
（5）碳酸氢钠林格液使用应谨慎，以防出现内环境碱性
近几年，经过工艺改进，碳酸氢钠林格液逐渐应用于临床。碳酸氢钠林格液的优点包括无需经体内代谢，生理性HCO3-缓冲体系，不加重肝肾负担，快速改善微循环，缓解酸中毒等。
但是，在碳酸氢钠林格液作用下是否会导致机体内环境呈碱性？
许多大型研究充分证明了碳酸氢钠林格液的有效性，目前无比较碳酸氢钠林格液与生理盐水安全性的大样本研究。今年，我国某医院ICU将科室内患者的情况进行对比（图8），结果显示，无论是液体复苏还是液体治疗方面，对于感染性休克、脓毒症、慢性肾功能不全、颅脑损伤等患者而言，应用碳酸氢钠林格液后发生肾脏不良事件的概率明显下降。但是，对于心血管疾病患者而言，有增加发生肾脏不良事件的可能性。因此，通过此研究可知，碳酸氢钠林格液的使用亦应该谨慎。
图8 我国某医院ICU科室情况
3.高张盐溶液
相较于其他溶液，高张盐溶液成分中增加了Na 浓度，减少了细胞内水肿。所以在近几年，常应用于需要大量液体复苏的情况，但实际证据仍不足，需要进一步研究证明。
总而言之，液体管理是脓毒症治疗的精髓部分，晶体仍然是脓毒症复苏的首要选择，而胶体是补充疗法。此外，修订的starling定律是液体选择的基本原则。同时，需要牢记的是，液体是药，需要慎重选择。
审稿丨河北医科大学第四医院刘丽霞
采排丨付雨杰
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