心力衰竭(heart failure, HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合症。按照不同标准心力衰竭的类型可分为很多种, 其中慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。通常将CHF严重程度按照美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)标准分级，分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。由于目前仍无一项简单的检查可以确定是否存在HF。所以HF的诊断是通过综合病史、症状、体征及客观检查（如胸部 x 线、心电图、超声心动图等）而作出的。而且不同部位和原因导致的心衰症状是不同的， 尤其是合并多种症状时， 容易漏诊和误诊， 因此需要建立有效的诊断指标。
众多研究表明，氨基末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）在心血管疾病的诊断、危险分级、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值。进入血液中的proBNP是NT-proBNP和BNP的共同前体，经水解酶裂解后形成等摩尔的NT-proBNP和BNP，当心室血容积增加和左心室压力超负荷时即可刺激BNP基因高度表达，大量合成BNP或NT-proBNP释放入血。其中BNP已经广泛用于心血管疾病的诊断。与BNP相比，尽管NT-proBNP没有生物活性，但研究表明NT-proBNP浓度升高程度与CHF的严重程度相一致，NT-proBNP的半衰期长，为120分钟，并且NT-proBNP在结构上要比BNP稳定，因此NT-proBNP预测心衰更有优势。心肌肌钙蛋白I(cTnI)有高度的心肌特异性，可作为心肌梗死和其他原因所致心肌损伤的确诊性标志，心衰相关的心脏损伤可诱导心肌中cTnI的释放，且有研究指出cTnI水平与心衰病情相关。综合来看，有越来越多的研究者开始关注这两项生化指标在心血管系统疾病诊断方面的作用。许多研究指出慢性心力衰竭时NT-proBNP和cTnI的水平会发生改变， 提示其可能在心衰的发生过程中有重要的作用。
因此，本次论文从验证单独检测NT-proBNP或cTnI对诊断HF的临床意义出发，比较不同患者的检测水平，并进而探讨联合检测NT-proBNP和cTnI对早期诊断心衰的意义，并对患者心脏事件再发生进行随访。力求找到一组简便快捷的实验室指标以辅助临床医生对心力衰竭做出早期的诊断和治疗。
1 材料与方法
1.1 研究对象：
病例组I：2013年1月至2014年4月在唐山市工人医院心内一病区收治的174例经确诊为心力衰竭患者，从临床表现、Framingham标准、心脏超声检查、胸部X线等综合诊断为心力衰竭。
病例组II：同期在心内一病区收治的120例冠心病、高血压等患者，但经过临床表现、Framingham标准、心脏超声检查、胸部X线等综合检查排除心力衰竭。
对照组：200例，心电图及超声心动图检查均正常，临床证实为表观健康人群。
病例组I，病例组II及对照组分别在性别、年龄、BMI及是否吸烟等方面均无统计学差异。
排除疾病：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化、肾功能衰竭等可引起BNP(NT-proBNP)水平升高。不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、病毒性心肌炎和心包炎急性发作期、肺动脉栓塞、急性脑梗死、败血症等可引起cTnI水平轻度升高。
1.2 研究方法：
采用时间分辨免疫荧光分析法检测全血中的NT-proBNP和cTnI的浓度。所用仪器为丹麦雷度 AQT90-FLEX 快速免疫分析仪，它是基于双抗体夹心时间分辨荧光免疫原理。按照该仪器的SOP文件进行规范操作，所有试剂为AQT90 FLEX原装配套试剂、定标卡。
1.3 样本：
抗凝静脉血2mL。在室温(18-25℃）下于采血后3h内检测。
1.4 统计学处理：
所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析。由于数据呈偏态分布， 实验结果选用中位数(四分位数)来进行统计学描述，采用非参数独立样本的秩和检验进行统计分析，p<0.05表示差异有统计学意义。人体内NT-proBNP的浓度随年龄的增长而增高，所以不同年龄段人的NT-proBNP参考范围不同。0-50(包含50)岁，参考范围为0-300ng/L；51-75(包含75)岁，参考范围为0-900ng/L；76-岁，参考范围为0-1800ng/L。cTnI的浓度与年龄无关，其参考范围为0.010-0.023μg /L。
2 结果
2.1 病例组与对照组的人口学信息
本研究病例组I收入174例，其中男性93例（53.45％），平均年龄68.2±9.9 岁。病例组II收入120例非HF、冠心病和/或高血压患者，其中男性64例（53.33％），平均年龄66.4±8.4岁,对照组收入200例健康人，其中男性107例（53.50％），平均年龄67.3±7.9 岁。病例组I，病例组II和对照组人群在入组时考虑性别、年龄、BMI、吸烟等影响因素匹配入选，见表1。
表1.人口学信息
*年龄，BMI为均值±标准差；各病例组I与病例组II，对照组在年龄，性别比例，BMI及吸烟比例上，均无显著性差异（p>0.05）。
2.2 病例组与对照组NT-proBNP、cTnI测定值比较
病例组I全血NT-proBNP（3765.00±1765.34 ng/L）和cTnI（0.029±0.012μg/L）水平明显高于病例组II全血NTproBNP（778.5±354.33ng/L）和 cTnI（0.018±0.011）水平，结果具有统计学意义(p < 0. 05)。其中病例组I与病例组II和对照组NT-proBNP（105.5±68.21 ng/L）和cTnI（0.010±0.002）相比均有统计学差异，p<0.05，见表2。
表2.病例组与对照组NT-proBNP、cTnI测定结果比较
*检测结果为均值±标准差；各组间比较均有统计学意义，p<0.05。
2.3 NT-proBNP、cTnI单独和联合检测与诊断标准结果比较
依据NT-proBNP和cTnI两项目所规定的参考范围，对入组患者及对照组人群的心衰诊断进行阴阳性判定，NTproBNP cTnI表示系列（串联）试验，NT-proBNP/cTnI表示平行（并列）试验。判定结果与结合临床表现、Framingham标准、心脏超声检查、胸部X线等综合诊断结果做比较，计算阳性一致率，阴性一致率，见表 3。
表3.NT-proBNP、cTnI单独和联合检测与临床综合诊断结果对比小结
2.4 NT-proBNP和cTnI单独及联合检测对HF的诊断价值
为进一步评价NT-proBNP和cTnI联合检测与单独检测的价值比较，在诊断试验的四格表中，真阳性，假阳性，假阴性，真阴性分别以a、b、c、d表示，用统计学分析其敏感性，特异性，Kappa值，阳性预测值，阴性预测值。
根据以下公式计算：
敏感性(％)=a/(a c)×100％；
特异性(％)=d/(b d)×100％；
阴性预测值(％)=d/(c d)×100％；
阳性预测值(％)=a/(a b)×100％，
其中NT-proBNP cTnI的敏感性为83.91％，特异性为99.06％，Kappa值为0.858。而其他几种检测判断方法所得到的Kappa值均小于0.8，相比较而看，联合NT-proBNP和cTnI的检测更能符合患者心衰的临床诊断。所得结果见表 4。
表4.不同HF诊断方法与患者临床HF诊断的对比统计结果
2.5 病例组I和病例组II的随访观察结果
对收治的194例冠心病，高血压等患者进行随访，观察并记录患者出院主要不良事件（心脑血管意外，再次入院，死亡等）。随访时间从2013年1月至2014年12月，平均随访时间12个月，全部患者未有失访记录。根据随访结果，死亡15例，再次入院87人次，其中因心衰入院或再次入院临床诊断为心衰的43人次。以死亡事件或因心衰入院或再次入院临床诊断为心衰事件作为观察结局，结合初始入院的基线NT-proBNP和cTnI检测结果，对随访患者进行生存分析。基线NT-proBNP cTnI提示心衰诊断阳性的患者149例，平均生存时间为16.29±0.53（月），而NT-proBNP cTnI提示心衰诊断阴性的患者45例，平均生存时间为19.95±0.58（月），两组间有显著性差异（Logrank test, p < 0. 05，Hazard ratios=3.5878(1.9846, 6.4859)），见图1。
3 讨论
心力衰竭(HF)是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因，一旦进入心力衰竭，即使原发病不再继续损害心肌功能，心力衰竭仍然会继续发展不断自我恶化。因此对入院怀疑为心力衰竭的患者应尽早明确诊断，及时进行有效的治疗，这就需要一种快速且准确的检验指标。临床医生结合病人的临床表现以及实验室的有效指标，进行初步诊断和判断病情的严重程度，及时进行干预措施，来减缓甚至阻止病情恶化。
NT-proBNP较早被人们认识与心力衰竭有关，是预测心力衰竭发生危险性及诊断心力衰竭的单个较佳的标志物。而cTnI则是一项判断心肌损伤的有效指标，心肌损伤后4-6小时释放入血，达到诊断决定值。在血液中出现早，持续时间长，特异性强。作为心肌受损的指标，cTnI在临床上多用于急性心肌梗死的早期诊断、预后评价和不稳定心绞痛的早期诊断。但从心衰的发病机制来看即便是在代偿期，由于心室重构，也会导致心肌细胞的损坏，从而使cTnI增高。本研究着重探讨联合检测NT-proBNP和cTnI在诊断心力衰竭中的作用。
1.由表2显示病例组I中NT-proBNP的测定值为3765.00±1765.34ng/L明显高于病例组II 778.5±354.33ng/L及健康体检人群105.5±68.21ng/L (p<0.05)，病例组I的cTnI浓度为0.029±0.012μg/L，也远较对照组0.010±0.002μg/L的高，(p<0.05)。此对比数据提示NT-proBNP和cTnI这两项指标的检测对于怀疑为心力衰竭患者的诊断具有一定的临床意义。
2.由表3、4显示NT-proBNP在诊断HF中敏感度89.08％，特异度90.97％，敏感性比cTnI(63.79％)高，但特异度不如cTnI(95.62％)高。就总体而言NT-proBNP敏感性与其他参考文献所得数据(99％)有一定差异。分析原因，此差异可能和患者人群不同的年龄、性别及个体差异有关。NT-proBNP阴性预测值为93.89％，有研究表明BNP(NT-proBNP)测定值有很高的阴性预测价值，BNP(NT-proBNP)正常可排除心力衰竭的存在。本次研究的阴性预测值93.89％ 同既往研究的提示结果相符，是利用BNP(NT-proBNP)排除HF的临床佐证。
3.由表3、4显示cTnI在诊断HF中敏感度63.79％，特异度95.62％，其敏感度不是很高，但特异性较高。其原因可能为当急性心力衰竭时心室充盈压过大，可引起心肌纤维被动拉长易位，从而导致心肌细胞膜损伤，血清cTnI升高，当心力衰竭症状缓解时，血清cTnI可逐渐下降，而心力衰竭加重时血清cTnI又升高。反复心力衰竭患者的血清cTnI可持续升高。若心力衰竭患者血清cTnI>0.2μg/L，则提示预后不良。
4.NT-proBNP和cTnI联合检测对HF患者诊断时，其联合试验又分为平行（并列）试验和系列（串联）试验两种，前者也就是当NT-proBNP和cTnI中有任何一个指标升高时，判断为平行试验为阳性，否则为阴性；后者为NT-proBNP和cTnI两项指标只有同时大于其参考值上限时才能判定为系列试验阳性，否则为阴性。由表5可知串联试验的敏感性和特异度分别为83.91％和99.06％，Kappa值为0.858，综合来看，联合检测（串联）提高了对HF检测的符合程度，与其他判断方法相比，更好的符合临床诊断HF的结果（Kappa=0.858，其他方法Kappa均<0.8）。NT-proBNP和cTnI联合检测（串联）使其阴性预测值也达到了99.06％，均高于单项检测的阴性预测值(p<0.05)。当NT-proBNP和cTnI两项指标均正常时，使临床医生越有理由排除HF患者，有助于临床医生将HF与其他易混淆疾病鉴别开来，减少误诊情况的发生。
5.从随访结果来看，本研究以死亡事件或因心衰入院或再次入院临床诊断为心衰事件作为观察结局，基线NTproBNP cTnI提示心衰诊断阳性的患者149例，平均生存时间为16.29±0.53（月），而NT-proBNP cTnI提示心衰诊断阴性的患者45例，平均生存时间为19.95±0.58（月），两组间有显著性差异（Logrank test, p < 0. 05，Hazard ratios=3.5878(1.9846, 6.4859)）。其原因可能是两项指标均有提示心力衰竭和/或心肌损伤，越严重者，其后续随访中死亡或因心衰再入院事件越有可能发生。
综上所述，当NT-proBNP和cTnI两项指标均正常时，使临床医生越有理由排除HF患者， 有助于临床医生将HF与其他易混淆疾病鉴别开来，减少误诊情况的发生。而NT-proBNP和cTnI两项指标均异常时，临床医生应该对患者进行进一步的检查，防止漏诊误诊，导致患者因治疗不及时而发生心血管意外事件。
作者：陈文生 李广平 杨立明 孙淑娴 赵庆霞 张宇 邸亚丽 纪征
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