我们在进行临床诊断的时候，通常要结合患者的临床表现、实验室检查和影像结果，要有深厚的知识储备，但还有一个容易被大家忽略的问题是疾病的流行病学知识。
以肺结核为例，中国是肺结核高发的国家，2011 年卫生部发布的“全国第五次结核病流行病学调查结果”显示，中国感染肺结核病菌人群约为 5.5 亿人，占全国总人数的 45%。2018 年我国肺结核发病人数 88.9 万人，死亡人数 3149 人，结核病发病人数仍然较多，中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。
2019年11月，我国肺结核的发病人数为73000人，死亡人数为177人；2020年1-11月，我国肺结核的发病人数为96.31万人，死亡人数为2008人，其中，4月份是肺结核发病高期，发病人数达10.12万人。
但结核病虽然高发，但由于其多为慢性病程，每年死于肺结核的例数却很少，相比于艾滋病人的高死亡率，肺结核的死亡率是比较低的。
反观，西方发达国家肺结核发病率普遍较低，以美国为例，从1960年以来总发病人数以及每十万人患病率都持续下降，到2018年全美报告的肺结核发病人数只有9025人，每十万人发病率只有2.76。
而我国按2020年计算，一年肺结核的发病人数超过100万，每十万人发病人数71人，是美国的25.7倍。
因此，在我国呼吸科多年来，呼吸系统疾病的鉴别诊断中，肺结核始终是一个不能被忽视的疾病。但令人遗憾的是，很多临床医生对于肺结核还是不够重视，其中的原因包括肺结核的临床表现多样，容易误诊为其他疾病；但更重要的是，我们对于流行病学情况的忽视和无知，导致了很多肺结核病例（包括一些典型病例）漏诊和误诊。
下面介绍几个病例，有些很遗憾因为各种原因没有获得充分的证据，也非常遗憾没有诊断性抗结核治疗，但是我个人仍然倾向肺结核的诊断。
病例一：
女性，20岁，因为“体检发现纵隔淋巴结肿大半月，右面颊部肿痛三天”入院，胸部CT显示“纵隔和肺门多发淋巴结肿大”，血TSPOT检测阳性。患者查体发现右颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结穿刺为肉芽肿性炎。因此讨论时对于患者结节病还是结核病或者淋巴瘤，大家的观点不一。
有同事认为患者没有发热症状，血沉正常，胸部CT增强没有见到环形强化的病灶为由，觉得结核病的可能性不大。不过我却认为首先考虑的是结核病，因为20岁患者TSPOT阳性，高度怀疑结核病。只不过这位患者的结核比较特殊，她肺实质并未见到明显的病灶，而是以浅表和纵隔淋巴结肿大为主，其实是原发性肺结核表现。
为什么说20岁患者TSPOT阳性要高度怀疑结核病呢？我们要了解肺结核患者中TSPOT的检测结果受多种因素的影响，包括年龄、肺内还是肺外结核。如下图，年幼的肺结核TSPOT阳性率100%，青少年肺结核的TSPOT阳性率也在90%以上。反过来说，如果这个年龄段患者怀疑结核但TSPOT阴性，则有很大把握排除结核。
当然，为了确诊，我们仍然给患者行纵隔淋巴结穿刺术，术后病理显示肉芽肿性炎伴坏死，临床诊断结核病。
病例二
男性，81岁，生活在农村，以“反复咳嗽、痰、胸闷3月余，发热20余天“入院，曾有肺结核患者（邻居）的密切接触史。
实验室检查结果如下：
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血常规：WBC3.6，N47.3%，L36.5%，单核14.8%，血红蛋白102g/L, CRP1.9mg/L；
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尿常规：隐血 ，蛋白
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生化：A33.1g/L，LDH373U/L，其余正常；
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结核抗体：阴性
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肿瘤指标：正常
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血沉13mm/h
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T-SPOT:阳性 CFP10～80，ESAT6～18
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自身抗体 血管炎抗体：阴性；
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血培养：阴性；
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痰培养：阴性，痰找抗酸杆菌阴性；
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血NGS检测：猫立克次体序列数3；
第一次胸部CT结果如下：
第二次胸部CT结果（相隔11天）如下：
入院以后的体温变化如下：
这其间用过哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、多西环素、复方新诺明、利奈唑铵、伏立康唑等多种抗生素，以及短时间（3天）的甲强龙治疗，但仍持续发热，特点是午后发热和夜间盗汗。原本计划要行气管镜检查，但是前一天患者出现头晕症状，行头颅MR发现患者颅内病灶。
关于颅内的病灶多学科讨论观点不一，有些医生认为是颅内肿瘤，有些医生认为肉芽肿性病变，当然确诊是行神经外科穿刺术，患者家属考虑患者高龄拒绝手术。最后非常遗憾患者家属要求自动出院。
我个人认为患者有结核病人接触史，肺部CT两肺小树芽征为主，TSPOT强阳性，首先要考虑肺结核，而颅内病变以一元论解释可能是颅内结核瘤。当然这个颅内病灶不是典型的颅内结核病变，但是如果是颅内肿瘤，很少有患者是持续有规律的高热。另一方面患者血象正常、C反应蛋白正常，可以排除常见的革兰阳性菌和阴性菌感染，因此予以哌拉西林他唑巴坦意义不大。至于血NGS显示猫立克次体，我觉得一来这个序列数不高，二来多西环素使用五天体温仍不退可以排除立克次体感染。
当然更主要的是，肺结核的发病率要远远高于立克次体感染，而且农村老年人群的感染率是比较高的，对于这样的病例，我们可以让患者尝试诊断性抗结核治疗，通常一周内就可以见分晓。
其实近一段时间内，我已多次遇到一些临床表现特殊疑似肺结核病例，包括有嗜血细胞综合征的肺结核病例，其实对于这样的病例，如果一时无法进行有创检查，只要TSPOT阳性，可以进行诊断性抗结核治疗。这是因为我国结核的高发病率的特殊情况造成的。
反之，在美国，诊断和治疗结核是非常谨慎，因为只有我国1/25的发病率，美国医生见的病例要少很多，但是他们也一样从书本和考题中学习肺结核病例。另外，美国对于有免疫缺陷患者（如艾滋病）预防性抗结核治疗则要比中国医生积极一些。
同样的道理，在美国有一种影像类似结核的病例球孢子菌病在美国非常常见，但在国内却很少有人知道和见过，因为不同疾病流行的区域不同。
总之，诊断疾病要时刻考虑要流行病学情况，临床医生也要关心疾病的流行趋势，在加上对临床微生物学的知识，全面提高临床感染性疾病的诊治能力。
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