尿液变红就是血尿？
每一个血尿患儿的家长心头大约都萦绕着无数的问号与深深的担忧，有3个灵魂疑问是每个从事临床工作的医生都可能会遇到的：
我家宝宝为什么会有血尿？
血尿要怎么治？
为什么治疗了这么久，红细胞还有这么多？
近日，来自东部战区总医院的高春林医生在中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上对血尿的识别和诊断思路进行了深入的分析，让我们一起来学习一下吧！
一、血尿，到底是什么？
简单来说血尿是指尿液中红细胞排泄超过了正常范围。主要有两类，镜下血尿和肉眼血尿。
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镜下血尿，是指显微镜下才可见的尿红细胞增多。
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肉眼血尿，则是指每1000m尿液中超过0.5ml血液。
但是临床工作中，我们常常会碰到许多忧心忡忡带着宝贝来看病的家长，不停诉说宝宝尿液的颜色形状，非常担心是不是得了什么严重的疾病。
作为临床医生，我们应该注意不偏听偏信，盲目相信家长口中的“血尿”。因为有一部分儿童是因为一些其他原因导致的尿液变红，即假性血尿。
常见原因有：摄入了大量色素食品（如火龙果）或药物（如大黄、氨基比林），或者是血红蛋白尿、肌红蛋白尿，对于初生新生儿来说尿酸盐也可使尿布呈红色，看起来仿佛是血尿的红色。
这些红色尿，通常尿液透明不浑浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。
如果有上述特点则多为假性血尿。
真性血尿，通常需要离心尿中红细胞≥3个/HPF，非离心尿红细胞≥1个/HPF，同时需要2-3次结果异常，才能考虑诊断。
临床工作中我们常根据尿隐血实验判断是否具有血尿。常见有如下原因会导致非血尿性的尿隐血阳性。
尿隐血阳性的其他可能/图片来源高春林医生PPT
二、明确血尿的来源
在确认真性血尿之后，判断血尿的来源能够很大程度上帮助我们判断血尿的病因。
经典的尿三杯试验可以为我们提供很大的参考价值。
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第一杯红细胞增多常见于前尿道出血；
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第三杯红细胞增多见于膀胱基底部、后尿道、前列腺疾病；
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三杯均有出血，即全程血尿则提示膀胱颈以上部位出血；
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此外如果三杯中出现血块通常提示是非肾小球性疾病。
通过尿沉渣镜检也能很大程度提示疾病病因。当肾小球病变时，红细胞需要通过滤过膜屏障则发生变形，如浓缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片和古钱样细胞伴有芽孢状突出、红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着，细胞膜破裂等。故而，
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肾小球性血尿多出现：
尿红细胞严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）>30%以上，或变异形红细胞率>60%，或多形性（形态≥3种）。
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而如果红细胞形态完好均匀，则多为输尿管及以下尿路病变导致的血尿。
但是在某些特殊情况下，要注意肾小球性血尿的认识误区，避免错误判断。常见误区有：
1、尿中畸形红细胞增多、但形态单一，不能诊断肾小球性血尿，如：尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形，但此时尿畸形红细胞为单一形态。
2、尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有。健康人也可有畸形红细胞，但其数量小于5×106/L。此外，镰状细胞贫血也是多形性红细胞。
3、肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿，严重的肾衰，由于渗透压梯度的丧失和基底膜的严重破坏，尿红细胞可为正常形态。
4、尿中红细胞数量要充足，每高倍视野少于30~40个，将影响形态检测对诊断的可靠性。
三、为什么发生血尿？
在明确了患儿病变位置之后就需要确定病因。根据血尿来源位置不同，病因也不尽相同。
■ 肾小球性血尿的主要病因是肾实质性病变和血管疾病。
其中肾实质性病变主要包括了各型原发性或继发性肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、溶血尿毒综合症等。血管疾病则以肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、动静脉瘘、肾静脉血栓形成等。
■ 而导致非肾小球性血尿的疾病则多种多样：常见有
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左肾静脉受压；
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泌尿系结石、结核、肿瘤外伤、肾穿刺、泌尿系感染；
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全身系统性疾病：如ITP、血液病、感染性疾病、败血症、流行性腮腺炎；
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代谢性内分泌疾病：痛风、淀粉样变及Fabry病等。
我们可以通过进一步检查来明确病因，临床多用肾脏B超、腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影或输尿管镜检查、肾动脉造影等检查。
在诊断过程中，我们应该不断加深对血尿病因的认识，了解血尿的罕见病因和基本表现，这能够更有效地帮助我们判断患儿疾病。
比如嗜酸性膀胱炎，是在膀胱壁全层嗜酸性细胞浸润，表现为尿频、排尿困难、肉眼/镜下血尿、耻骨上疼痛和尿储留等症状，通常激素治疗有效。
血尿的其他罕见原因还有动脉瘢痕瘘、动脉-输尿管瘘、获得性血友病A等。
最后，高春林医生再次为我们总结了血尿的诊断思路：首先确定患儿是否为真性血尿，然后定性诊断血尿是肾小球性还是非肾小球性，最后定位诊断血尿的来源，判断血尿的病因。
血尿是患儿的常见症状，背后蕴含着多种多样的疾病可能，虽然常见但是临床诊断和治疗并不容易，还需要临床医生们的不断学习和丰富自我。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：东部战区总医院 高春林医生
本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-cosine
责任编辑：李小荣
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