本文来源：张锦丹, 陈小帆, 毛秀华, 等. 慢性病患者的基层卫生服务质量评价研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(19): 2391-2398.
《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确提出：要通过提高诊疗服务质量、推进慢性病患者分级诊疗和家庭医生签约服务来提高慢性病治疗效果[1]。该规划指出要立足基层医疗卫生机构，推进家庭医生签约服务，向慢性病患者提供协调、连续、综合的整合型卫生服务[1]。国外经验也表明，立足于社区，提供高质量的整合型基层卫生服务，对改善慢性病患者健康状况和提高卫生资源利用率意义重大[2]。当前，国际上采用的基层卫生服务质量评估方法多样，其中初级保健评估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）是应用较为广泛的工具之一，其以服务的可及性、连续性、综合性等维度为测量内容[3，4]。国内有关基层卫生服务质量评价的研究可分为两种：一种是质量评估指标或工具的述评与构建[5，6，7]，另一种是运用评估工具开展质量评估的实证研究[8，9]。基层卫生服务质量评价的实证研究多从需方角度出发[10]，集中探讨基层患者感知的卫生服务质量及影响因素，也有研究对不同人群进行横向比较[11]，但鲜有使用PCAT量表对基层慢性病患者进行调查的研究。因此，本研究以慢性病患者为研究对象，以PCAT量表为研究工具，调查广东省潮州市基层医疗卫生服务质量及其影响因素，从而为基层医疗卫生机构开展慢性病管理服务提供实证依据。
（1）广东省潮州市慢性病患者对基层卫生服务质量的评价整体良好，城市地区总体水平高于农村地区；（2）基层医疗卫生机构开展较好的维度为综合性（服务需求）、首诊可及性和首诊利用，有待改善的维度为连续性（转诊）、面向社区、以患者和家庭为中心；（3）城乡类型、文化程度、户籍、自评健康状况、是否签约家庭医生、患常见病时首选医疗机构、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生服务满意度是基层卫生服务质量评价的影响因素；（4）建议加强农村基层卫生服务能力；推进一体化建设，提高慢性病管理服务的连续性；监督落实家庭医生签约服务。
1 对象与方法1.1 调查对象于2020年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法，在广东省潮州市下辖的3个区（县）中进行抽样。具体抽样方法为：（1）在湘桥区随机抽取3个街道，每个街道随机抽取1家社区卫生服务中心，共抽取3家社区卫生服务中心；在潮安县和饶平县各随机抽取3个镇，每个镇抽取1家乡镇卫生院和1家村卫生室，共抽取6家乡镇卫生院和6家村卫生室。（2）采用简单随机抽样法，抽取前往各社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村卫生室就诊的慢性病患者为研究对象。患者纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经二级及以上医疗机构确诊为慢性病患者，包括高血压、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等共20种潮州市基本医疗保险门诊慢性病目录病种；（3）了解本研究的调查目的和内容，自愿接受调查。排除标准：（1）第一次到相应基层医疗卫生机构就诊；（2）意识不清楚，无法自行填答问卷。本研究经广州医科大学医学伦理委员会审核批准（审批编号为2020120001）。
根据样本量计算公式N=μ2α/2×P×（1-P）/δ2×dⅇff，计算出最小样本量为512。公式中，P为已有文献报道的我国居民慢性病患病率（取值24.5%[12]），设计效应deff取值1.8，相对误差δ取值5%，μα/2取值1.96。考虑各基层医疗卫生机构的人数取整和问卷应答情况，适当增加样本量。最终发放调查问卷630份，排除填写错误或信息不完整率≥5%的无效问卷，回收有效问卷553份，问卷有效回收率为87.8%。
1.2 研究方法1.2.1 调查工具调查问卷主要由四部分组成：（1）社会经济学特征，包括城乡类别、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、户籍、平均年收入、参保类型；（2）健康及医疗费用情况，包括自评健康状况、患慢性病种数、近一年慢性病总医疗费用；（3）对基层医疗卫生服务的了解、利用及评价情况，包括是否签约家庭医生、对分级诊疗了解程度、患常见病时首选医疗机构、病情加重时上转意愿、病情减轻时下转意愿、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生机构就诊费用评价、对基层医疗卫生服务满意度；（4）中文版初级保健评估工具-成人简易版（PCAT-AS）。
PCAT-AS由首诊利用、首诊可及性、连续性（信息系统）、连续性（转诊）、持续性、综合性（服务提供）、综合性（服务需求）、就医文化与交流、面向社区、以患者和家庭为中心10个维度组成，各维度包含3~5个条目。量表中各条目均有5个选项，勾选"肯定""可能""一般不会""一定不会""不知道"分别计4、3、2、1、2分，各维度得分为维度内所有条目得分之和[3，13]。根据量表使用手册，以量表得分反映患者对基层医疗卫生服务的评价，得分越高表明患者对基层医疗卫生服务的评价越好[13]。PCAT-AS的维度覆盖了初级卫生保健应具备的可及性、连续性、综合性等基本特征[14]，能多层次、多领域评估基层医疗卫生服务质量，在国际上得到了广泛应用[15，16，17]，国内研究也证实其具有良好的文化适应性和较高的信度与效度[13，18]。在本研究中，为更贴合调查所在地居民多使用潮汕话交流的实际，课题组将就医文化与交流维度中关于基层医疗卫生机构工作人员所用语言的条目调整为"那里的医生会不会同时说普通话和潮汕话"。此外，因连续性（转诊）维度应答率不高，采用除去该维度外的9个维度的最终得分作为PCAT-AS总分。
1.2.2 调查和质量控制方法（1）为保证数据质量，课题组在正式调查前对30例慢性病患者进行了预调查，并根据预调查中患者的问卷理解和应答情况修订调查问卷，改进调查方法。（2）由课题组对调查员进行统一培训，培训内容包括调查目的、研究对象纳入与排除标准、问卷内容解释与询问方法等。（3）由调查员告知当地基层医疗卫生机构工作人员、慢性病患者或其家属本研究的调查目的和内容，经同意后开展调查。对于文化程度较高、能理解问卷内容的慢性病患者，采用自填问卷法；对于其他无法独立完成问卷的慢性病患者，由本课题组成员依据调查问卷逐一进行询问后填写。（4）为从供方视角验证患者对基层医疗卫生服务评价的一致性并分析原因，本研究结合问卷内容组织了对基层医护人员的访谈。（5）由调查员和审核员在调查当天对所有回收问卷进行复核，问卷数据采用双人双录入法。
1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件和Excel 2016软件录入并分析数据。计数资料以相对数表示，计量资料以（x±s）表示。对于计量资料，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；慢性病患者对基层医疗卫生服务质量评价的影响因素采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 慢性病患者的基本情况（1）社会经济学特征：553例慢性病患者中，居住在城市122例（22.1%）、农村431例（77.9%）；男242例（43.8%），女311例（56.2%）；年龄<60岁131例（23.7%），≥60岁422例（76.3%），平均年龄（66.0±12.1）岁；文化程度为初中及以下者488例（88.2%）；婚姻状况为已婚者534例（96.6%）；具有本地户籍者522例（94.4%）；平均年收入≤2万元者419例（75.8%），>2万元者134例（24.2%）；参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险者分别为347例（62.7%）、167例（30.2%）。（2）健康及医疗费用情况：自评健康状况为好者98例（17.7%）、自评为一般者342例（61.8%），患≥2种慢性病者208例（37.6%），近一年慢性病总医疗费用≤2 000元者364例（65.8%）。（3）对基层医疗卫生服务的了解、利用及评价情况：已签约家庭医生者189例（34.2%），很了解/一般了解分级诊疗者152例（27.5%），患常见病时首选社区卫生服务中心/村卫生室/乡镇卫生院者504例（91.1%），病情加重时愿意上转者544例（98.4%），病情减轻时愿意下转者493例（89.2%），近一年至基层医疗卫生机构就诊≥7次者214例（38.7%），认为基层医疗卫生机构就诊费用较低/很低者137例（24.8%），对基层医疗卫生服务感到满意者320例（57.9%）。
2.2 慢性病患者的PCAT-AS得分及城乡对比慢性病患者的PCAT-AS平均得分为（95.88±13.44）分。标准化得分最高的维度为综合性（服务需求）维度（7.89分），最低的为连续性（转诊）维度（5.61分），见表1。
城乡慢性病患者的首诊利用、连续性（信息系统）、连续性（转诊）、持续性、综合性（服务提供）、综合性（服务需求）、就医文化与交流、面向社区、以患者和家庭为中心维度得分及量表总得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；首诊可及性维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
（1）社会经济学特征方面，不同性别、文化程度、户籍、平均年收入、参保类型慢性病患者的PCAT-AS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同年龄、婚姻状况慢性病患者的PCAT-AS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）健康及医疗费用方面，不同自评健康状况、患慢性病种数、近一年慢性病总医疗费用慢性病患者的PCAT-AS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）对基层医疗卫生服务的了解、利用及评价方面，不同签约家庭医生情况、对分级诊疗了解程度、患常见病时首选医疗机构、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生机构就诊费用评价、对基层医疗卫生服务满意度慢性病患者的PCAT-AS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同病情加重时上转意愿、病情减轻时下转意愿慢性病患者的PCAT-AS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
以慢性病患者PCAT-AS得分为因变量（赋值：以实际值纳入），以城乡类型和表3中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多元线性回归分析。为降低自变量间多重共线性对分析结果的影响，本研究在多元线性回归分析前采用Pearson相关系数和方差膨胀因子（VIF值）等方法进行共线性诊断，剔除有明显共线性的自变量，筛选进入回归分析的自变量有：城乡类型、性别、文化程度、户籍、平均年收入、自评健康状况、患慢性病种数、近一年慢性病总医疗费用、是否签约家庭医生、患常见病时首选医疗机构、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生服务满意度。多元线性回归模型R2=0.347，调整后R2=0.323，F=14.885，P<0.001。方差膨胀因子（VIF值）均<5，即该模型不存在多重共线性。结果显示：城乡类别、文化程度、户籍、自评健康状况、是否签约家庭医生、患常见病时首选医疗机构、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生服务满意度是慢性病患者PCAT-AS得分的影响因素（P<0.05），见表4。
慢性病患者的PCAT-AS平均得分为（95.88±13.44）分，标准化得分为72.64分（>60分），反映出潮州市慢性病患者对基层医疗卫生服务质量的评价整体处于良好水平。这一分数低于LIU等[19]对广州市开展的调查。另外，不同于CHEN等[13]针对广东省开展的城乡差异调查结果，本研究发现，城市慢性病患者的PCAT-AS得分高于农村地区慢性病患者。
对量表的10个维度进行分析：（1）综合性（服务需求）维度的标准化得分最高，表明潮州市基层医疗卫生机构较好地满足了慢性病患者的疾病预防、健康咨询、用药说明等服务需求。且相比于农村基层医疗卫生机构，城市社区卫生服务中心在该方面的服务质量更高。（2）首诊利用、首诊可及性两个维度的标准化得分也相对较高，这可能是因为基层医疗卫生机构能够满足多数慢性病患者多次取药、就近复诊的需求，慢性病患者的基层首诊意愿比非慢性病患者更高，这与孙寅等[20]对珠海市居民开展的调查结果一致。（3）连续性（信息系统）维度的标准化得分为7.13分，反映出患者的健康档案并没有在不同医疗机构间实现信息整合，且城乡在该方面的差异明显。根据现场调查时对医护人员的访谈，认为目前潮州市慢性病患者档案的建立途径有二：一是在开展家庭医生签约服务时由村卫生室上门登记，二是由乡镇卫生院或社区卫生服务中心登记前来就诊的患者信息。但绝大多数村卫生室对慢性病患者的健康档案无法实现电子化和信息联动，而乡镇卫生院或社区卫生服务中心在患者就诊时录入的信息不全面，对转诊平台所需的数据共建共享贡献有限，不利于对慢性病患者开展一体化健康管理。（4）仅327例患者完整应答了连续性（转诊）这一维度，该维度的条目平均分为（2.73±0.71）分，标准化得分为5.61分，低于LIU等[19]的调查结果。这表明分级诊疗政策提倡的双向转诊在潮州市基层医疗卫生机构尚未得到完全落实。结合具体条目得分和对医护人员的访谈，认为原因有二：一是上述提及的信息系统连续性不足；二是基层医务人员的技术水平存在差异且基层工作量大，加上双向转诊标准不明确，缺乏激励机制，导致部分医护人员不清楚提供转诊服务的条件，接诊下转患者的积极性也不高。（5）面向社区维度的标准化得分为6.11分，也相对较低，与既往研究结果一致[21]。根据具体条目得分情况，认为家访服务（家庭病床、出诊、护理）的落实情况是该维度存在城乡差异的主要原因。（6）以患者和家庭为中心维度的得分也相对较低，反映出了基层医护人员在为患者提供诊疗服务时尚未做到以患者为中心和与患者家属保持密切联系，提示慢性病患者对基层医护人员还不够信任。另外，结合对基层医护人员的访谈，认为连续性（转诊）、面向社区、以患者和家庭为中心3个维度得分偏低与基层医疗卫生机构人力不足有关。
3.2 慢性病患者对基层医疗卫生服务质量评价的影响因素（1）城市地区的慢性病患者对基层医疗卫生服务质量的评价更高，其中信息系统和转诊连续性维度得分的城乡差别较大。笔者认为，这可能是因为潮州市社区卫生服务中心全部位于中心城区，且城市地区医疗水平更高、医疗资源更丰富、医疗信息化建设更完善，绝大多数三级医院和专科医院集中于市区内，双向转诊实施更便捷。（2）慢性病患者的文化程度是其对基层医疗卫生服务质量评价的影响因素，高中及以上文化程度者的评价相对更高，与以往研究结果一致[22]。这可能是因为文化程度越高，患者对疾病的认识和对健康的重视程度越高，能更好地了解基层医疗卫生服务内容，有助于进行更融洽的医患沟通，患者治疗依从性也更高。（3）相比于本地户籍的慢性病患者，常住人口对基层医疗卫生服务质量的评价更高。这可能是因为：非本地户籍的居民多为外来务工人员，慢性病防控缺位[23]，比较容易出现长期健康问题，而基层医疗卫生机构的医疗负担低于专科医院或大医院，常住人口的患者社会支持网络具有分散性[11]，导致其更倾向于选择到基层医疗卫生机构就诊。（4）相比自评健康状况为较差和差者，自评健康状况好的慢性病患者评价更高。可能是因为主观健康水平较差的患者对医疗服务要求较高，基层医疗卫生机构提供的服务与其医疗服务期望存在一定差距，因此其对基层卫生服务质量评价不高[24]。（5）已签约家庭医生者对基层医疗卫生服务质量的评价更高，与以往研究结果一致[25]。家庭医生签约服务可以增强患者对医生的信任度和就医黏性，即实现基本医疗服务的连续性和持续性。同时，家庭医生也可以及时掌握患者的健康状况，进而更好地为患者制定健康计划、提供诊疗服务，因此患者的评价更高。（6）患常见病时首选到社区卫生服务中心就诊的慢性病患者对基层医疗卫生服务质量的评价比首选到村卫生室和区（县）级及以上医院者高，这与以往"所选基层医疗卫生机构类型对基层卫生服务质量有影响"的研究结果相似[26]。（7）相较于近一年至基层医疗卫生机构就诊1~3次的患者，就诊4~6次和≥7次患者的评价得分更高，验证了其他学者的研究结果[13]。究其原因，至基层医疗卫生机构的就诊次数反映了患者与基层医护人员的接触次数，接触越多，慢性病患者与医护人员的关系越紧密，获得的基本医疗服务则越多，患者对自身健康情况、家庭医生签约及医保报销等政策的了解度也就越高，因此对基层医疗卫生服务质量的评价也就越高。（8）慢性病患者对基层医疗卫生服务的满意度影响其PCAT-AS得分，对服务感到满意者的得分也相对更高。
3.3 对提升基层医疗卫生服务质量的建议基于本研究所得结果，提出对提升基层卫生服务质量的建议如下：（1）加强农村基层卫生服务能力，特别是连续性（转诊）、连续性（信息系统）、面向社区3个维度。首先，可以通过县域医共体等形式开展帮扶工作，推动人才、资金、信息和技术等医疗资源"下沉"到农村基层医疗卫生机构，并可有的放矢地开展全科服务培训；其次，优化慢性病管理需落实家访、家庭病床、出诊等服务。（2）推进一体化建设，提高慢性病管理服务的连续性。应重视慢性病患者健康档案电子化与信息共享，重点加强村卫生室的信息化平台建设；同时，需明确双向转诊标准，完善激励机制，将双向转诊工作绩效作为考核内容，提高基层医疗卫生机构实施转诊工作的积极性，强化慢性病管理服务的横向和纵向整合。（3）监督落实家庭医生签约服务。家庭医生签约服务的落实情况会影响服务质量可及性和综合性[27]。监督落实家庭医生签约工作，实现"有签有约"，可以促进医患沟通，增强和巩固患者对医生的信任[28]。结合当地经济水平和《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号），潮州市可以通过完善付费机制，使家庭医生从医保基金或基本公共卫生服务经费中获得一定服务费，来激励医务工作者履约[29]；另外，要推进基层医疗卫生机构与基层自治组织协作治理，发挥社区在慢性病防控中的作用，为慢性病患者提供面向家庭与社区的整合型卫生服务。
3.4 本研究的意义与局限性本研究采用PCAT-AS调查了潮州市慢性病患者对基层卫生服务质量的评价，发现患者对基层医疗卫生服务的整体评价尚可，但社区协作、基层信息系统和转诊服务连续性开展得相对较差，且农村基层医疗卫生服务质量有待提升。患者对基层医疗卫生服务质量的评价受城乡类型、文化程度、户籍、自评健康状况、签约家庭医生情况、患常见病时首选医疗卫生机构、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数、对基层医疗卫生服务满意度的影响，这为潮州市基层卫生服务改革提供了实证支持。本研究的局限性包括：（1）纳入受试者包括高血压、糖尿病、慢性骨关节炎、消化系统疾病等多种慢性病患者，但未对患者的病种进行细分，无法验证慢性病患者对基层医疗卫生服务的评价是否受所患病种的影响；（2）本研究未考虑慢性病患者在基层医疗卫生机构接受的服务内容对其评价的影响。
本文无利益冲突。
参考文献略。
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