首先来看一个病例：有一老年男性患者，因心血管疾病一直口服华法林抗凝治疗，某一天，其不慎撞伤了右侧臀部，撞伤当时未有明显的临床表现，但是2小时后，臀部出现一3cm左右的皮下瘀斑(图1A)，仅有轻微疼痛，故患者未予以重视，也无特殊处理，但是随后瘀斑越长约大，到2天的时候，真个右侧臀部都可以见到紫色的皮下瘀斑(图1B），此时患者就有点紧张了，开始给予冰敷等常规处理，但是瘀斑仍没有好转趋势，到伤后一周时整个右侧臀部后大腿后外侧皮下可见大量瘀斑(图1C)，在整个这一周时间内，患者继续常规抗凝治疗中。
(图片源于网络)
图1：抗凝患者外伤后皮下瘀斑（A:伤后2小时；B：伤后2天；C：伤后1周）
众所周知，任何形式的损伤、比如扭伤、摔伤、压砸、碰撞等大都会在损伤部位引起疼痛、肿胀，甚至引起皮下出血、瘀斑或血肿。皮下出血是由于皮下的微血管受损破裂，血液迅速渗出、破坏了正常微循环的平衡；而一旦血液在淤集在皮下，则形成皮下淤血。瘀血皮肤呈青紫色，除了伤处附近表面有微微隆起和疼痛外，一般并无其他大问题，可以自行吸收。伤者除了可以用感到最舒适的姿势抬高或举起其伤处，使局部血液回流。并在伤后72小时之内辅以局部冷敷，使伤处血管收缩，减少出血和肿胀之外，无需特殊治疗。
(图片源于网络)
然而，随着我国逐渐步入老龄化社会，越来越多的病人在接受着各种类型的抗凝或抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等来预防心脑血管疾病的发生。但是，这类药物在发挥其治疗作用的同时，也会引起凝血功能障碍的副作用。这类患者一旦遭遇外伤时，会大大增加皮下出血的发生及严重程度，导致患者非常恐惧。
那么，这类患者在发生外伤性皮下出血时，应如何处理？
首先，常规处理，以感到最舒适的姿势抬高或举起伤处，并在72小时之内对伤处进行局部冷敷。冷敷时最好是将伤处侵入流动的冷水中，这样效果最佳。但是，当伤处的位置不适宜浸入冷水或没有流动的冷水时，可用冷水毛巾或冰袋予以冷敷。将毛巾浸入冷水或冰水中，拧干后放伤处。为保持毛巾冷敷的效果，应及时予以更换，持续30分钟。也可以用不透气的塑料袋装入约占全袋空间1/3到1/2的碎冰块，同时可在冰块中加少许盐，排出袋中的空气后，密封起来，再用布包住后放于伤处，持续冰敷至少30 分钟；其次，仔细观察伤处淤血情况，如淤血有加重趋势，则给予局部加压止血；第三，如以上物理处理仍不能减轻出血趋势，则建议患者抗凝治疗的专科就诊，让专科医生评估当前抗凝的收益和风险，调整抗凝策略，恢复凝血功能，以减少外伤后急性出血期的出血量；第四，由于这类患者出血量较大，凝血功能较差，皮下出血不容易肌化，易出现长时间的较大的流动性血肿，易并发感染，故需密切关注预防感染的发生，一旦感染需积极干预治疗。
(图片源于网络)
总之，虽然有些抗凝患者由于凝血功能的障碍，外伤后皮下出血不宜控制和局限，但只要积极按程序治疗，一样可以恢复良好。
供稿：上海市医学会创伤专科分会
作者：曹渊武 复旦大学附属中山医院骨科
审核：孙玉强 上海市第六人民医院 上海市医学会创伤专科分会主任委员
上海市医学会是一个有着百年历史的社会团体，以促进医学科技发展、医学知识普及为己任，一直以来坚持科普惠民的理念，所属各专科分会积极响应学会号召，集中全市最优秀的医学专家，开展多种形式科普活动，全方位推进医学科普宣传。上海市医学会于2018年获得上海市卫生健康委员会首批“上海市健康科普文化基地”称号，将担负起更大的责任和义务，继续着力于向人民群众传播正确的医学健康知识，提升全民健康素质，实现人民对美好生活的向往，将基地建设成更为优质、更受欢迎的医学健康科普家园。
,
