周逊 肾内科主任医师
肾病患者去医院就诊，不管是首诊还是复诊，这一项化验检查是必做的，那就是尿常规。尿常规检查单上的指标有很多，包括：尿液颜色（COL）、酸碱度（pH）、尿比重（SG）、尿蛋白（PRO）、尿红细胞（RBC）、尿隐血（BLD）、尿白细胞（WBC）、尿糖（GLU）、尿胆原（URO）、胆红素（BIL）及酮体（KET）等等。尿常规中与肾脏疾病最为密切相关的指标主要为尿蛋白（PRO）、尿红细胞（RBC）及尿隐血（BLD）。在尿常规中尿蛋白（PRO）通常以“ ”或“-”号来显示，即“-、±、1 、2 、3 ”，即最多显示为“PRO 3 ”（有少数医院的化验室可能还显示为“4 ”）。
毫无疑问，尿蛋白“ ”号越多（如3 ），表明这一次尿液中蛋白越高，可能提示病情越重，这也很好理解。
比如，肾病综合征（病理诊断为膜性肾病）患者出现高度水肿并尿量减少，化验尿常规中尿蛋白（PRO）常常为3 ，进一步检查24小时尿蛋白定量可达3.5克以上，甚至超过8.0克，血浆白蛋白也非常低，以及血脂升高等。一旦检查清楚及明确诊断，说明病情重，需给予治疗。可在起病之初3-6个月不使用激素和/或免疫抑制剂，而给予一般治疗，如利尿、降压、降脂、抗凝及对症治疗等。如果不采取措施，多会引起不良后果。
再比如，IgA肾病并肾衰竭患者检查尿常规时，显示尿蛋白（PRO）为3 ，肾功能之血肌酐可达150μmol/L，进一步检查24小时尿蛋白定量结果为1.8克，肾穿刺活检为Lee 4级。此时积极治疗是必须的，多需加用糖皮质激素和/或免疫抑制剂等治疗，且应尽早使用，同时还应控制血压达标及给予其它治疗。否则，病情将可能快速进展，直至尿毒症，后果严重。
从如上两个病例来看，检查尿常规发现尿蛋白（PRO）3 ，很明显都应给予相应的治疗。然而，情况总有例外，有的时候，肾病患者检查尿常规出现尿PRO 3 ，医生却说“不用治”或“不用加药”，这到底又是怎么回事？
在解答这一问题之前，肾友必须弄清楚尿常规中尿蛋白是如何留取及检测出来的。留取尿常规前一般要求先应清洗外阴后再留尿检查（最好留取中段尿液送检），通常留取早晨的一次尿液，而选择留取“二次晨尿”更能反映病情。我们将清晨第一次尿称为“过夜尿”，而把解掉过夜尿2-3小时后留取的尿液称为“二次晨尿”。可是，由于种种原因，很多肾病患者都选择留取的“晨尿”或“过夜尿”，患者往往从头一天晚上开始就不吃不喝，这样的话，等到了第二天早晨时解的尿液多非常浓缩，此时检查的尿常规中所有成分的浓度都非常高，化验报告显示的结果大多不能反映病情的真实情况。如果以此作为依据，对判断病情并不十分准确且更多会造成误判。
因此，当看到尿常规中尿蛋白（PRO）3 时，同时关注这一次尿液中尿比重（SG）这一数值以作出初步判断。当尿比重（SG） > 1.030时，说明尿液非常浓缩，此时尿常规中尿蛋白检测结果往往远高于实际结果，出现“假阳性”也不在少数。针对如此情况，上面文章中多次提到“进一步检查”这五个字。也就是说，当检查尿常规中尿蛋白（PRO）有“ ”时，都要求作进一步检查，即检查24小时尿蛋白定量等项目。
待进一步检查结果出来后，我们经常发现，不少尿蛋白3 的肾病患者，其24小时尿蛋白定量并不高，甚至处于< 0.3克（或300mg）的正常范围。如若肾友原本为肾病综合征，且已停药多时，也无其它异常，则无需治疗；如若肾友原本为IgA肾病正在治疗中，其它化验指标也无明显异常，则不用加药，甚至还可减药或减少药物用量。
尿常规中尿蛋白（PRO）3 ，而进一步检查24小时尿蛋白定量后显示的结果并不高，出现这种情况的，不仅见于空腹晨尿时，还可见于这几种情况：如高温天气下、大量出汗后、超空腹时、严重腹泻时、发热期间、剧烈运动后、月经期间及前后，以及女性白带较多而外阴未清洗后留取的尿液等等。
因此，很多情况下的尿常规中尿PRO有“ ”只能作为参考，并不能作为判断病情或指导治疗的重要依据，仍然需要作进一步检查。如若作进一步检查，会发现：虽然肾病患者尿常规中尿蛋白出现3 ，但是，有的情况医生却说“不用治”或“不用加药”，原因就在于此。
肾友们，明白了吗？
文章来源于《肾为先》微信公众号
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