（文中含手术标本，为表述病例内容科普用，请谨慎选择点击阅读）
患者某A，男性，65岁，是医院同事的公公，前段时间因为腋下肿块（考虑脂肪瘤）住到外科打算手术，但术前常规检查胸部CT时发现右肺占位性病变。叫我会诊后，我觉得这个病灶恶性可能性大，该手术切除。当然术前血常规、C反应蛋白、肿瘤筛查等化验是正常的，呼吸道症状也不明显。先来看看他的CT图像：
病灶出现，偏长条状
实性密度，有毛刺，但毛刺感觉偏长，有血管进入，血管较粗
长毛刺或棘突征（紫色箭头），血管征（桔色箭头），密度为实性。
棘突征，边缘相对较为平直，或有内凹，血管有增粗
但血管从近心端往病灶延伸，并没有到远端反而增粗，这点倒时不太像恶性
病灶边上有少许磨玻璃成分（绿色箭头）
上图毛刺明显，磨玻璃成分也明显，血管进入明显
这层开始感觉病灶有膨胀性，边缘有毛刺，血管有进入
细毛刺与膨胀性、血管征
血管征，毛刺与类圆形（膨胀感明显）
毛刺征
膨胀与毛刺
胸膜轻微民宅（蓝色箭头），毛刺明显（紫色箭头）
毛刺征，感觉稍长了点
磨玻璃成分（绿色箭头），毛刺偏细长
膨胀笥与边缘不光滑
与胸壁之间没有宽基或胸膜的炎性增厚，两者之间没有间隙（黄色箭头），近叶间裂侧有向病灶侧凹陷（砖色箭头）
病灶叶间裂侧牵拉明显，与胸壁间不似普通炎性的关系
病灶与胸壁的关系
病灶与胸壁间没有间隙，但也没到侵犯的程度
纵隔胸膜侧也有细条状牵拉，但收缩力弱
病灶与胸壁间有少许间隙出现
病灶边缘部分
矢位位见病灶支气管截断（黄色箭头），边缘有细毛刺，表面不平（紫色箭头）
病灶表面有分叶（砖色箭头），叶间胸膜凹陷（蓝色箭头）
冠状位感觉不太像恶性，边缘较为平直，缺乏显著膨胀性，毛刺过长纤细
影像印象：
检查发现右上叶实性占位，有毛刺棘突、分叶、支气管截断、血管进入，部分层面膨胀感明显，与胸壁间不似炎症的关系，叶间胸膜牵拉明显。考虑恶性可能性大。但不太符合的是部分层面毛刺纤细不锐利、有的层面表面平直缺乏膨胀性。总体感觉恶性可能性大于良性，位置在能先楔形切除的地方，考虑该手术切除为宜。术中送快速切片，如果恶性，再行肺叶切除并清扫淋巴结。腋下脂肪瘤拟一并予以手术切除。
腋下肿块影像：
上图为核磁共振的图像，红色箭头之间的组织是肿块，考虑脂肪瘤
手术结果：
我们为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除加腋下肿块切除术。下面是标本的样子：
右上叶肿块外观，见颜色较暗，表面有皱缩，但感觉不是很干，有点偏湿润的样子
剖开后见病灶显得有点湿润，不致密，与普通平时恶性的不是太符合
上图是脂肪瘤
术中送病理示：
慢性炎伴肺泡腔内纤维素性渗出，考虑机化性肺炎。
感悟：
肺实性占位相对于磨玻璃结节，判断性质时更为难一些。就如此例有很多恶性征象，但也有的不太符合恶性，或者恶性征象不是太典型。到底要不要手术干预？我想应该从风险角度来考虑问题，穿刺有假阴性可能，如果穿刺报慢性炎，也要担忧有没有穿到要紧的部位，这么大一个病灶放在那里仍是不放心的。如果穿刺恶性，反正要手术。所以个人认为，对于这种即使不是很确切的实性占位，如果在能先楔形切除的部位，倾向单孔胸腔镜下手术切除病检更为稳妥。而若在肺叶中央，必定要切肺叶的，则最好先穿刺活检，有确切依据后再手术，或再查PET-CT，或穿刺阴性后再与患者沟通并多学科讨论决定是否手术，相对来说肺叶切除要更慎重些才对，楔切可以相对积极点，毕竟既去除了病灶，又明确诊断。
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