2006 年我国高血压人数已达2 亿，约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症，高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年。高血压急症危害大，发病急，预后差，严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%，是疾病致残的首位疾病，临床表现多种类型，缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准。
高血压急症：指血压严重升高（BP＞180/120mmHg），伴发进行性靶器官损害的表现。
高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害。
说明
1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键；
2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度；
3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。
2临床表现1. 短时间内血压急剧升高
- 收缩压 >220mmHg
- 舒张压 >140mmHg
2. 伴随症状：头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急、视力模糊。
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高血压急症靶器官损害临床表现
脑血管意外
- 脑梗死
- 脑出血
- 蛛网膜下腔出血
高血压脑病
- 剧烈头痛、恶心及呕吐
- 有些患者出现神经精神症状
先兆子痫和子痫
- 妊高征基础
- 头痛、头晕、视物模糊
眼底改变
- 眼底检查出现视乳头水肿
- 视网膜出血和渗出
充血性心力衰竭
- 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等
急性冠脉综合症
- 急性起病的胸痛、胸闷
- ECG有典型的缺血表现
- 心肌损害标志物阳性
急性主动脉夹层
- 无心电图改变的撕裂样胸痛
- 伴有周围脉搏的消失
进行性肾功能不全
- 少尿、无尿、蛋白尿、管型
- 血肌酐和尿素氮升高
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高血压患者非靶器官损害临床表现
植物神经功能失调
面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。
其他
部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。
说明
1. 收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症
2. 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
3. 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者
临床评估- 询问病史
- 体格检查
- 实验室检查
- 高血压急症危险程度评估
目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症
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病史
- 寻找血压异常升高的诱因
- 高血压药物治疗和血压控制程度情况
- 明确有无非处方药物用药史
- 心脑血管危险因素
1. 评估有无潜在的靶器官损伤
- 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层)
- 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）
- 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）
- 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）
2. 血压异常升高常见诱因
- 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）
- 急性尿潴留
- 急慢性疼痛
- 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）
- 惊恐发作
- 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）
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体格检查
准确测量血压
仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度
- 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层；
- 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症；
- 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；
- 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等。
评估有无继发性高血压及其他情况
- 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足
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实验室检查
常规检查
- 血常规
- 尿常规
- 心电图和血生化（电解质、肝肾功能）
依病情选择
- 胸片
- 心肌损伤标记物
- 脑钠肽（BNP或NT-proBNP）
- 血气分析
必要时
- 超声心动图
- CT、MRI
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高血压急症危险程度评估
针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：
1. 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。
2. 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。
3. 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。
高血压急症、亚急症初始评估流程图
高血压急症、亚急症处理流程
治疗原则及时准确评估病情风险，查找诱因
确认靶器官损害的程度和部位
血压控制节奏和目标——高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损
急性期的后续管理
- 去除可纠正原因或诱因
- 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害
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高血压急症
1. 降压目标
降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平
- 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度
- 目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）
- 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死
- 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外
降压治疗第二目标
- 在达到第一目标后，应放慢降压速度
- 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度
- 在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg
降压治疗第三目标
- 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平
2. 注意事项
迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因
静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药
避免口服或舌下含服硝苯地平
加强一般治疗
- 卧床休息
- 吸氧
- 监测生命体征
- 维持水、电解质、酸碱平衡
- 防治并发症等
3. 后续管理
- 去除可纠正原因或诱因
- 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害
高血压急症治疗流程图
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似高血压急症的处理
快速收集诊断资料
及时转送
及早处理
- 如果患者出现局灶的神经系统障碍，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理；
- 肺水肿患者在转送前可使用袢利尿剂或硝酸盐类药物治疗；
- 伴有胸痛的高血压患者，可舌下含服或静脉使用硝酸盐制剂改善心脏灌注。
疑似高血压急症患者的处理流程
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高血压亚急症
1. 治疗基本原则
初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制。
2. 注意事项
- 安静、休息，监测血压；
- 以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药物。
静脉降压药物---应用原则
迅速降压
- 选择适宜有效的降压药物；
- 静脉给药（注射泵或静脉滴注）；
- 无创性血压监测或测量血压；
- 情况允许，及早开始口服降压药治疗。
控制性降压
降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。
合理降压——药物选择
- 起效迅速
- 短时间内达到最大作用
- 作用持续时间短
- 停药后作用消失较快
不良反应：心率、心输出量和脑血流量影响小
共识推荐的高血压急症静脉治疗药物（点击图片可查看大图）
高血压急症静脉注射用常用降压药（点击图片可查看大图）
高血压急症相关疾病
合并靶器官损害的高血压急症降压目标
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急性主动脉夹层
主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。
1. 降压原则
- 保证脏器足够灌注
- 收缩压降至100mmHg左右
- 心率 60~75次/min
2. 降压药物选择：
- 硝普钠或尼卡地平静脉点滴
- 降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）
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高血压脑病
- 降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物；
- 以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg；
- 可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗。
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脑血管意外
“无害原则”，避免血流灌注不足。
不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗
保证脑灌注压
CIP=平均动脉压（？）-颅内压（↑）＞70mmHg
应用降血压药物的原则
- 有效持久降压
- 不至于影响重要器官的血流量
急性缺血性脑卒中
一般不予降压治疗
降压治疗
- 当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg；
- 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；
- 或收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者。
药物选择
- 微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区应用较多）或者硝普钠；
- 舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用；
- 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础。
急性出血性脑卒中
目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血
需降压治疗：
1. 收缩压（SBP）>200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg
2. 维持脑灌注压＞60~80mmHg
- 如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）；
- 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下。
药物选择：
- 美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压；
- 钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用；
- α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用；
- 必要时应用硝普钠。
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急性心力衰竭
急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭
决定药物的使用原则
- 收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂
- 收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂
- 收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足
硝酸酯类药物：
- 硝普钠
- 奈西立肽
- 钙拮抗剂
急性心衰的初始治疗流程
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急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死
1. 治疗目标
- 降低血压
- 减少心肌耗氧量
- 改善预后
2. 治疗药物
- 首选硝酸酯类药物
- 可早期联合用药
3. 具体药物
- 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果；
- 拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能；
- ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
4. 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗
5. 血压控制目标
ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下
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围手术期血压升高
- 应积极解决血压升高诱因；
- 术前血压应控制在180/110mmHg以下；
- 推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等
- 无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%
- 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用
- 术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只
- 在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。
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儿茶酚胺危象
儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起
诱因：突然停用降压药物
注意：
应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高
推荐药物：
- 尼卡地平
- 非诺多泮联合苯二氮卓类药物
- 乌拉地尔
- 酚妥拉明
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肾功能不全/肾功能衰竭
- HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25%；
- 应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等；
- 应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。
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急诊重症监护病房血压急性升高
去除诱因：焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖等、急性尿潴留、急慢性疼痛等
不应急于药物降压
加强动脉血压监测
尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高
特殊人群高血压处理1
儿童高血压急症
目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全、快速降压
降压计划
- 最初的8~12小时，降低计划降压的25%
- 第二个8~12小时，再降低25%
- 在随后的24小时，逐渐降至正常水平
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老年人高血压急症
1. 老年病人特点
- 多有危险因素
- 复杂的基础疾病
- 多靶器官损害
2. 降压要求
- 迅速而平稳地降压
- 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应
3. 降压标准
- 收缩压目标为降至150mmHg以下
- 如能耐受，还可进一步降低
- 80岁以上的患者降压治疗的效果尚待评估
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妊娠高血压急症
同时关注母亲和胎儿的安全
1. 三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐
常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠1号或地西泮
2. 积极降压：
- 对于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官损伤的高血压孕妇，BP低限为140/90mmHg；
- 当SBP≥150mmHg或者DBP≥90mmHg时推荐药物治疗；
- 当SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg则应紧急降压，以防发生卒中及子痫；
- 在选用降压药时，应考虑对胎儿和各脏器血液灌注量的影响，尤其要注意胎盘和肾脏的灌注量，应以最小治疗剂量开始治疗。
由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高血压急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践，进一步完善高血压急症处理的专家共识。
本文为唐晓峰主任【高血压急症的临床治疗】公开课程整理而成，想学习完整课程，了解更多细节，请下载好医术APP，观看完整视频课程!
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作者介绍：
唐晓峰
上海交通大学医学院附属瑞金医院 主任医师
在临床工作目前主要从事难治性高血压，继发性高血压的筛查河诊治，高血压早期危险因素的干预，血压测量和血管功能检测以及社区高血压的防治工作。从事血管损伤及预防研究。作为课题负责人承担上海交通大学医学院科技基金和国家自然科学基金青年面上项目的研究。参加了ADVANCE，VALUE等多项大型的多中心的临床药理研究。目前为中国医师协会高血压分会和中华医学会上海市心血管协会青年委员。以第一作者和通讯作者发表多篇核心期刊和SCI论文。
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