头晕/眩晕是常见临床症状，临床表现复杂，病因多样，熟悉掌握恶性头晕/眩晕的临床特征、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则是重点。为此，本文特就如何通过病史询问、体格检查和辅助检查等进行恶性头晕/眩晕的识别、诊断及治疗作一综述。
一：前庭疾病国际分类（ICVD）与诊断框架
2009年，巴拉尼（Barnay）协会推荐将前庭症状分为以下4类：
➤ 眩晕：旋转感（多与半规管受损有关）及非旋转感（摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动感）；亦包括线样动感、倾倒感。
➤头晕：非眩晕性头晕，强调空间定向受损，但未有虚假或扭曲的感觉。
➤前庭视觉症状：前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状，包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能（而非视力）丧失相关的视觉变形（模糊）。
➤姿势症状：指发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。
2015年，在Barnay的积极倡导下，制定了包括4个层面的开放式诊断流程结构。
图1 ICVD的4层面诊断框架
注：绘制的各个层面之间的联系只是描述了ICVD的临床综合征中的一个特殊的“使用案例”（急性前庭综合征）。实线表示之间的关联确切，虚线表示关联不太确定。
二：导致眩晕的常见前庭系统疾病
1. 急性前庭综合征（AVS）
- 以急性起病，持续性眩晕/头晕或不稳为主要症状，持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相持续一定时间的特点。
- 常见病因以前庭外周疾病为主。
2. 发作性前庭综合征（EVS）
- 以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状综合征，持续几秒到数小时，偶有数天，通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍 （如恶心、眼震、跌倒发作）。
- 特点：发作性，多次反复发作（诱发性或自发性）。
三：如何快速有效识别恶性眩晕☞病史询问技巧
1. 各科室病史询问重点
2. 急性眩晕/头晕基于时间、诱因和目的性检查的诊断思路
- 时间：发作时间、持续时间、进展情况（急性/发作性）。
- 诱因：存在间歇性症状的患者中会引起头晕发作的动作、运动或其他情况。
3. “引导性”问诊方式——养成良好的问诊习惯
4. 急性/发作性前庭综合征的病史询问重点
四：如何快速有效识别恶性眩晕☞有序而重点突出的查体方法
1. 眩晕的体格检查
➤ 一般情况：心率/节律；双侧/卧立位血压；颈部血管杂音（颈动脉/锁骨下动脉）；神经系统体格检查（意识、肌力、共济运动）。
➤ 眼部检查：视力、视野；眼球位置；眼球运动；眼球震颤；平稳跟踪；扫视运动。
➤ 头部检查：甩头试验（HTT）；摇头试验；眼偏斜反应；VOR抑制试验；主观垂直视觉。
➤ 耳部检查：外耳道、鼓膜；粗测听力；音叉检测（Rinne/Weber试验）。
➤ 步态/平衡检查：步态；直线行走、边走边摇头；Romberg征；强化Romberg试验；优势单足站立；前后步态试验；Fukuda原地踏步试验。
➤ 位置性试验：Dix-Hallpike试验、Roll试验、直悬头试验、转颈试验。
2. 急诊室眩晕必须体格检查的项目
➤意识、生命体征（尤其血压、心率/节律）。
➤肌力、肌张力、共济运动（步态和姿势）。
➤眼部检查：瞳孔、眼球运动、复视、自发性眼震、平稳跟踪、扫视试验。
➤耳部检查：病理反射和脑膜刺激征。
➤相关颅神经：三叉神经、面神经、位听神经、舌咽及迷走神经、舌下神经。
拓展的眼部球运动体格检查顺序：眼球运动→眼震（方向）→眼偏斜→平稳跟踪试验→扫视试验→头脉冲试验（甩头试验）→摇头试验（必要时）。
- 床边检查高度怀疑为中枢性疾病的眩晕患者，需进一步行MRI-DWI等检查；
- 发病48～72 ｈ之内的阴性结果不足以否定症状没有缓解且高度可疑的病例。
3. 快速床旁检查
能否独立坐着或站着→有无颅神轻或小脑体征→眼震方向是否改变→甩头试验是否正常→有无眼偏斜。
4. 目的性检查（床旁检查）：边问诊、边体格检查。
- 病史问诊的重要性：快速、准确有效；
- 床旁体格检查的重要性：重点、针对性；优先顺序。
五：识别孤立性恶性眩晕——卒中
➤病史询问
①老年，孤立性、自发性、持续性眩晕；
②有心脑血管危险因素，尤其既往无梅尼埃病史；
③青年，伴有突发头痛，尤其是枕部头痛的眩晕。
➤重点眼部查体
①方向改变性凝视性眼震；
②严重的姿势不稳，且存在直立位跌倒；
③眼偏斜；
④平稳跟踪试验异常；
⑤扫视试验异常；
⑥头脉冲试验正常；
⑦揺头试验（必要时）。
六：急诊室识别恶性头晕/眩晕患者的临床诊断思路
七：眩晕治疗原则
1. 急性期处理
- 卧床休息，避免跌倒。
- 药物治疗：①出现剧烈呕吐等自主神经反应可应用前庭抑制剂；②改善内耳微循环的药物银杏叶提取物、钙离子拮抗剂等的使用有助于改善患者症状。
2. 病因治疗
- 明确病因，给予针对性治疗。如耳石症患者可行手法复位治疗。
- 手术治疗：对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，考虑手术治疗。
3. 康复治疗
- 心理康复治疗：焦虑、抑郁症状的患者需要心理治疗。
- 前庭康复治疗：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者（但不仅限于此）。
参考资料：
1.2022年中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会年会赵性泉教授报告课件《快速识别恶性眩晕/头晕》.
2.中华医学会, 中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）; 中华全科医师杂志2020,19 (3)：212-221.
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