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系统性红斑狼疮（SLE）是一种复杂的自身免疫性疾病，其特征是自身抗体可早于发病前数年出现，且临床表现多样。在临床实践中，相当一部分个体具有提示系统性自身免疫性疾病的临床和血清学特征，但不足以确诊为具体的结缔组织疾病。用于定义此类个体的术语不一致，包括潜在的、不完全的、可能的SLE，以及未分化结缔组织病（UCTD）。
在这一背景下，11月11日，意大利学者Sciascia及其合作者于期刊Nat Rev Rheumatol.（影响因子20.543）发布综述，探讨目前对UCTD和早期SLE的理解，这对预测早期SLE的后续疾病进展和制定随访及管理方案具有重要意义。
SLE进展的自然史模型
借鉴类风湿关节炎（RA）的研究成果，综述提出了反映SLE进展的自然史时间表（图1）。
图1 SLE进展的自然史模型
首先，在发病前，个体存在SLE相关风险因素。例如存在与SLE 相关的遗传和环境风险因素等。随后，一些个体发展为无症状的临床前阶段。例如存在与SLE诊断一致的血清学特征（抗核抗体[ANA]、抗双链DNA[dsDNA]抗体等）。疾病进一步发展，具有血清学特征的个体可能出现临床特征，但仍不足以确诊为结缔组织病。最终，患者可能发展为具有临床和血清学表现的疾病，从而确诊为SLE。
随着疾病发展，一些UCTD将被确诊为SLE等结缔组织病。但也有一些UCTD患者保持现有的症状和血清学特征，可称为稳定型UCTD。与SLE相比，稳定型UCTD通常表现为有限的临床表现，无严重的器官受累，且自身抗体阳性率较低。因此，区分出可能进展为SLE的患者，进行早期治疗，对此类患者的预后及管理十分重要。
早期SLE与UCTD的区分建议
目前早期SLE和UCTD之间的区别主要依赖于医生对症状和体征的判断。综述指出，某些特征（如颧部皮疹或特异性自身抗体）的存在有助于确诊SLE。同时，在3年内没有出现新的临床和实验室表现，并且缺乏结缔组织疾病特异性血清学特征，可考虑诊断为UCTD。
此外，SLE谱系疾病和UCTD的定义尚待统一。基于现有文献的看法，综述给出SLE谱系疾病和UCTD的定义，以提供临床指导（表1）。
表1 SLE谱系疾病和UCTD的定义
预防早期SLE进展的措施
虽然尚不清楚哪些UCTD患者会逐渐进展为SLE，但可以根据风险因素确定可能进展为SLE的高危患者。风险因素包括补体基因变异、HLA单倍型和感染等。
合理监测
目前并不完全清楚能否干预，以及哪些干预措施可以预防或延缓风湿性疾病的进展。因此，应根据临床表现为UCTD患者制定个体化方案。
例如，对具有SLE特征的患者，应通过定期的血液和尿液检测以及临床检查确保尽早发现严重的器官受累，如肾脏受累；对症状和/或自身抗体谱提示系统性硬化症的患者，监测应包括超声心动图，因为这类患者发生肺动脉高压的风险增加。
预防性治疗
一项纳入130名SLE患者（符合1997年ACR分类标准）的研究中，确诊前使用羟氯喹的患者与未使用羟氯喹的患者相比，从首次临床症状出现到SLE确诊的时间更长。然而尽管这一结果看似有效，但任何药物都有一定的不良反应。因此，在考虑使用抗疟物对无症状患者进行预防性治疗时，有必要仔细评估风险与获益。
在UCTD或早期SLE患者中，使用羟氯喹应以临床判断为指导，仅用于控制提示疾病进展的临床表现，而不是作为一种初级的预防性治疗。同时，在存在SLE相关自身抗体（包括抗dsDNA、抗Sm、抗SSA/Ro或抗SSB/La抗体）和/或补体减少（如C3和/或C4水平低）的无症状ANA阳性个体中，可使用羟氯喹作为降低疾病进展风险的治疗药物。
总而言之，在临床实践中，具有提示自身免疫性疾病的临床和血清学特征、但不足以确诊为CTD的个体并不罕见。UCTD、早期SLE和明确的SLE的临床表现可能有所重叠，这导致临床难以完全区分三者。未来的挑战在于SLE谱系疾病定义的完善和达成共识，以确定临床症状和特异性抗体随时间的变化，从而预测UCTD和早期SLE向明确CTD的进展情况。
参考文献：Sciascia S, Roccatello D, Radin M,et al. Differentiating between UCTD and early-stage SLE: from definitions to clinical approach. Nat Rev Rheumatol. 2021 Nov 11. doi: 10.1038/s41584-021-00710-2. Epub ahead of print.
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