来源：中国修复重建外科杂志2021年12月第35卷第12期
作者：杜瑞环，李忠海
医院：大连医科大学附属第一医院
非计划再次手术（unplanned reoperation, URP）是指在同一次住院期间，患者因前手术所致严重并发症或者其他不良结果而再次手术，主要由手术技术或感染等导致。目前，国内外对URP尚无统一、精确的定义，URP相关研究中再次手术时间在“同一次住院期间”、“术后30d内”、“术后90d内”甚至更长时间。有研究显示URP造成患者的病死率、住院时间、住院费用和医患纠纷明显增加。国际医疗质量指标体系将URP作为手术质量评价的核心指标之一，因此URP对脊柱手术质量评价具有重要意义。随着中国人口老龄化加重，腰椎退行性疾病手术数量显著增加。本文对腰椎退行性疾病URP的原因和危险因素进行文献回顾，以期为提高腰椎退行性疾病手术质量和安全提供理论依据。
1、URP发生率研究显示腰椎退行性疾病URP发生率为1.5%~3.0%，主要取决于原发病类型、手术方式。Zhong等提出60岁以上人群退行性腰椎滑脱症的URP发生率为3.0%。Liu等提出不同原发病的URP发生率不同，腰椎滑脱症的URP发生率比腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症更高，差异有统计学意义。Durand等的研究显示，不同腰椎退行性疾病手术方式中，腰椎前路融合术的URP风险更高；与单节段腰椎融合手术相比，多节段融合手术URP发生率更高。Yavin等认为后外侧融合与椎间融合联合术式会增加URP发生风险。在单节段腰椎融合手术中，Plantz等对比了后外侧融合术、后路椎间融合术以及二者联合3种手术方式术后30 d URP发生率，差异并无统计学意义。有研究显示，腰椎间盘突出症行开放性椎间盘切除术、椎板切除术、经皮内镜下腰椎间盘切除术或融合术等不同手术方式治疗后，术后10年URP发生率差异无统计学意义。目前对于不同手术方式对URP发生率的影响并无确切结论，仍有待进一步研究。
2、URP的原因和危险因素2.1 手术切口感染（surgical site infection, SSI）
SSI是腰椎退行性疾病URP最常见原因，多项研究显示SSI会增加住院时间、经济负担和患者死亡率。SSI可分为浅表感染、深部感染和器官腔隙感染，浅表感染一般可用抗生素、引流等控制，而深部感染则可能需要采取清创术等治疗措施，严重者需清除植入物。然而，Tsai等收集了脊柱退行性疾病、脊柱侧弯、脊柱骨折和脊柱肿瘤等多种脊柱手术患者临床资料，发现术后1周内SSI并不是导致URP的主要原因。关于SSI导致URP发生的时间，Kobayashi等指出从手术到发生SSI时间为2~32d，平均27d。此外，Liu等通过一项多中心回顾性研究发现，在3936例行腰椎后路融合术的患者中，有17例腰椎滑脱症、8例腰椎管狭窄症和3例腰椎间盘突出症患者因SSI导致URP。Macki等的研究结果显示，209例腰椎退行性疾病患者行腰椎后外侧融合术后，SSI导致15例发生URP。SSI是腰椎手术后发生URP的重要原因，但其并不是导致早期URP发生的关键原因，这可能与术中局部应用万古霉素以及微生物生长繁殖需要时间相关。
SSI严重影响腰椎退行性疾病手术质量和患者满意度，明确SSI危险因素对预防URP有重要意义。有学者查阅由美国250余家医院的170多万患者信息组成的数据库，将28813例腰椎退行性疾病患者纳入回顾性研究，结果显示与前路腰椎椎体融合术和后路腰椎椎体融合术相比，腰椎后外侧融合术的SSI发生率最高。Mueller等对1442例腰椎退行性疾病患者临床资料进行回顾性研究，发现微创手术和开放手术相比，前者在减压手术或减压融合手术中SSI发生率显著降低。此外，手术范围、手术时间、后路手术、α-肿瘤坏死因子抑制剂、长期使用类固醇和长期预防性使用抗生素都是SSI危险因素。Yao等发现术前放疗、术后输血、前后入路联合术式也会增加SSI发生率。许多研究显示糖尿病、肥胖、多种合并症、吸烟和营养不良与SSI的发生相关。值得注意的是，Gu等认为融合术中使用自体骨移植也是SSI的重要危险因素，但是机制尚不清楚。Macki等提出引流管及其放置时长对腰椎后外侧融合术术后SSI发生率无明显影响。综上，行腰椎后外侧融合术、前后入路联合术式，以及开放手术、免疫功能低下或手术时间过长等感染几率增加的患者，术后应当延长随访时间，警惕SSI的发生。
2.2 血肿形成和神经功能损伤
血肿形成是腰椎术后早期严重并发症，一般发生在术后1~2d，符合手术指征者应当立即探查切口、清除血肿。血肿一般位于手术切口部位，部分无症状患者血肿可自行吸收，而一些患者则表现为切口剧烈疼痛，若压迫神经还可出现肌力下降和感觉减退，但因血肿部位不同，神经损伤表现也有所不同。其中硬膜外血肿（spinal epidural hemorrhage, SEH）进展迅速，对脊髓压迫时间越长，脊髓损伤越重，严重者可导致瘫痪。
除SSI外，SEH也是脊柱退行性疾病URP的主要原因。Shimizu等发现9335例脊柱退行性疾病患者中有33例因SEH再次手术。Zijlmans等报道1333例腰椎退行性疾病患者接受单节段或双节段腰椎间盘切除术或腰椎板切除术，术后2例发生SEH，并伴随明显神经功能损伤，因此再次手术清除血肿。Yi等对3720例患者临床资料进行回顾性研究，发现3例腰椎管狭窄症和1例腰椎间盘突出症患者因SEH严重损伤神经再次手术。Aihara等调查了394例显微内镜腰椎减压手术患者，发现3例因SEH再次手术。Snopko等调查了371例腰椎退行性疾病患者，发现7例减压手术后因SEH再次手术。Mueller等以1004例腰椎退行性疾病患者为研究对象，行微创腰椎椎板切除术或椎板切开术进行减压后，有14例因SEH再次手术，其中9例神经功能受损。Tsai等提出，相比于其他并发症，SEH更易导致神经损伤，其研究中10350例患者有27例因SEH合并神经损伤再次手术，其中20例术后神经功能得到改善，但仍有7例未改善。Khalifa等的研究共纳入51例接受腰椎融合术的患者，发现2例因皮下血肿再次手术。
此外，目前已经证实输血、多节段手术和肥胖是SEH的危险因素。也有学者提出抗凝剂、术前凝血值异常和吸烟是脊柱术后SEH的独立危险因素。
图1 MRI显示腰椎术后SEH形成
2.3 手术效果不佳
在诊断和手术正确的前提下，手术未达预期效果，患者的症状缓解不彻底或者加重可能需要再次手术，主要见于腰椎退行性疾病减压手术中。过度减压可能导致患者腰椎不稳或腰椎滑脱，需采取腰椎融合术；减压不足，患者症状持续或加重，则可能需要再次手术扩大减压范围。Baranowska等认为减压不足是腰椎退行性疾病URP常见原因之一。Tsai等研究纳入10350例多种脊柱手术患者，发现有37例因减压不充分再次手术。Aihara等分析了394例腰椎间盘突出症患者临床资料，发现1例减压不充分、2例过度减压需要再次手术。Thomas等的研究中共178例患者行腰椎外侧手术，3例因减压手术不佳再次手术。Kukreja等报道92例腰椎减压手术患者中，有38例因减压手术不佳再次手术。Kim等的研究中，415例腰椎管狭窄症患者行减压融合治疗后，5例患者因腰椎未融合再次手术。
2.4 脑脊液漏（cerebrospinal fluid leak, CSFL）
CSFL是指手术操作引起硬脊膜破损，导致腰椎术后脑脊液通过手术切口流出体外。椎管或神经根管严重狭窄的患者，手术减压和分离极易损伤硬脊膜和蛛网膜，导致CSFL。虽然CSFL相比于SSI等并发症较为少见，但是，CSFL也是腰椎术后早期导致URP的常见原因。术后一旦发现应立即采取硬膜外注射血液、纤维蛋白胶和手术等方式治疗。如处理不当会引起低颅压性头痛、发热，影响手术切口愈合，甚至导致脑脊髓膜炎等严重后果。Durand等筛选了86212例多种脊柱疾病患者，发现172例患者发生迟发型硬脊膜撕裂，其中170例需要再次手术治疗。Liu等提出在3936例后路腰椎手术患者中有11例发生CSFL并接受手术，通过再次手术缝合硬脊膜并放置引流管1周后，11例患者情况基本好转。Deukmedjian等报道了255例腰椎间盘退行性疾病患者接受单节段或多节段腰椎减压融合治疗后，有1例再次手术修补CSFL。Hall等的研究中，150例患者行腰椎后外侧融合术后，2例发生CSFL并接受手术治疗。Bydon等对500例行1~3节段腰椎椎板切除术的患者分析，发现8例术后发生CSFL，1例需要再次手术，其余7例卧床休息后痊愈。CSFL常见于脊柱术后早期，症状较轻的患者可采取保守治疗，然而保守治疗无效或症状严重的患者应手术缝合硬脊膜。
图2 硬脊膜缺损
2.5 植入物相关并发症
植入物相关并发症包括植入物松动、移位、拔出或断裂等，可能导致血管、神经和脏器损伤。Weiss等综述性研究认为螺钉移位是微创经椎间孔腰椎融合术常见并发症之一。Liu等通过对3936例腰椎手术患者的临床资料进行分析，发现21例因螺钉移位再次手术。Ghobrial等的系统综述显示，在2052例患者中有37例在腰椎后路减压融合术后发生神经功能损伤，其中11例是螺钉移位造成。Khalifa等研究纳入51例接受腰椎融合术的患者，平均随访24个月，发现1例因螺钉移位而再次手术。Šámal等发现，51例腰椎间盘退变患者行微创腰椎后路椎间融合术后，发生5例螺钉移位，1例再次手术调整植入物。Tsai等统计分析了10350例多种脊柱手术患者临床资料，发现4984例螺钉植入患者中有41例术后1周内发生螺钉移位，其中11例手术调整螺钉，余30例拔除螺钉后未重新植入。除螺钉移位需要再次手术治疗外，骨水泥外渗的患者必要时也需要采取手术治疗。Janssen等报道165例接受胸腰椎骨水泥增强椎弓根螺钉手术的脊柱肿瘤或脊柱退行性疾病患者中，有10例发生骨水泥硬膜外渗漏，其中2例需要再次手术。螺钉和骨水泥等植入物是否稳定与骨质有很大的关系。Lee等提出骨质疏松症患者脊柱融合手术后更容易发生植入物并发症。Khalid等也提到，接受腰椎融合术的骨质疏松症或骨质减少患者术后并发症发生率较高，包括椎弓根螺钉松动等，部分患者需要再次接受手术治疗。植入物并发症一般发生在脊柱手术后较长时间，可能由于患者活动不当造成。因此，手术后应详细告知患者避免不当的活动方式，对于骨质疏松的患者更应提高警惕，术后帮助患者改善骨质，减少再次手术风险。
图3 CT显示螺钉移位
3、总结与展望URP作为医疗质量负性评价指标，与患者就医体验、满意度和医患关系等密切相关。明确URP原因和危险因素，对降低URP发生率有重要意义。然而，腰椎退行性疾病不同原发病的手术方式可能不同，其URP原因可能存在差别，基于目前腰椎退行性疾病的URP研究数量有限，我们对腰椎退行性疾病URP的共性原因进行了阐述。SSI和血肿形成是很多腰椎退行性疾病早期再次手术的主要原因，但是SEH发生一般早于SSI。手术效果不佳主要见于腰椎减压手术，内固定失败与植入物的移位有关，CSFL则主要是手术过程中损伤硬脊膜导致。此外，SEH、螺钉移位等都可能造成神经损伤，其预后较差，部分患者经再次手术后神经损伤症状仍无法缓解，严重影响手术质量。目前关于腰椎退行性疾病URP的相关研究中，再次手术时间的标准存在差异，期待更多关于腰椎退行性疾病URP危险因素的研究，以期对腰椎退行性疾病的URP高危患者进行筛选，围术期给予干预措施，降低URP发生率，提高手术质量和患者满意度。
参考文献：详见原文
作者简介
杜瑞环
大连医科大学硕士研究生，导师：李忠海教授。主要研究方向：脊柱退行性疾病发病机制与再生修复。
李忠海
大连医科大学附属第一医院骨科，副教授，医学博士，博士后，“兴辽英才计划”青年拔尖人才，大连青年科技奖获得者。
研究方向：脊柱退行性疾病及脊柱脊髓损伤发病机制与再生修复、骨再生修复材料、骨科数字化技术与人工智能。
目前兼任中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会脊柱退行性变与神经保护学组组长、中国医师协会骨科医师分会智能骨科学组委员、SICOT中国部计算机与赋能技术专业委员会常务委员、ISESS国际脊柱内镜外科学会委员、中华医学会骨科学分会创新与转化学组青年委员、中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓基础研究学组委员、辽宁省细胞生物学学会先进医工融合技术专业委员会副主任委员等。擅长脊柱相关疾病的微创手术治疗。主持国家及省部级科研项目8项。第一/通讯作者在Spine J、Spine、Eur Spine J、JNS等发表SCI论文52篇。国家发明/实用新型专利授权11项。第1完成人获大连市科技进步奖二等奖及三等奖、日内瓦国际发明展银奖、第十届中国创新创业大赛（大连赛区）一等奖等。
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