理赔概述
一、理赔含义
即处理索赔。
二、理赔意义
1.对投保人(被保险人)的意义.
(1)损失补偿。
(2)恢复生产，安定生活。
2.对保险人的意义
(1)发现和检验展业承保质量。
(2)提高保险公司知名度。
(3)识别保险欺诈。
(4)发现商机，促进保险经营。
三、理赔原则
1.重合同、守信用原则
2.坚持实事求是原则
3.八字理赔原则
“主动、 迅速、准确、合理”
四、车险理赔特点
1.被保险人的公众性
2.损失率高且损失幅度较小
3.标的流动性大（需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络）
4.受制于修理厂的程度较大
5.道德风险普遍（是道德风险的“重灾区”）
五、理赔流程
受理案件、现场查勘、损失确定、赔款理算、核赔、赔付结案
现场查勘
一、现场分类
◆出险现场:
指发生交通事故地点上遗留的车辆、树木、人、畜等与事故有关的物体以及其痕迹与物证等所占有的空间。
◆根据出险现场的实际情况，一般可以分为：
★原始现场
完整地保留着事故发生后的变化状态，可较好地为事故原因的分析与责任鉴定提供依据，是最理想的现场
★变动现场
指由于自然或人为原因，致使出险现场的原始状态发生改变的事故现场
★恢复现场
指基于事故分析或复查案件的需要，为再现出险现场的面貌，根据现场调查记录资料重新布置恢复的现场
◆变动现场原始状态发生改变的原因分析
★正常原因
抢救伤者
保护不善:被过往车辆、行人破坏
自然因素:风吹、雨淋、日晒、下雪
疏通交通阻塞:主要干道、繁华地段
因任务需要而驶离现场:消防、救护、警备
其他正常原因:当事人没有发觉
★伪造原因
指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意或唆使他人改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。
★逃逸原因
指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动
二、查勘准备
◆查阅抄单:保险期限、承保的险种、保险金额、责任限额、交费情况。
◆阅读报案记录
(1)被保险人名称，保险车辆车牌号。
(2)出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。
(3)被保险人、驾驶员及当事人联系电话。
◆携带查勘资料及工具
(1)资料:出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书。
(2)工具:定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。
三、查勘内容
●查明出险时间
●查明出险地点
●查明出险车辆情况
●查清驾驶员情况
●查明事故原因
●施救整理受损财产
●核实损失情况
四、查勘方法
●沿车辆行驶路线查勘法:事故痕迹必须清楚
●由内向外查勘法:适于范围不大、痕迹与物件集中且事故中心点明确的出险现场
●由外向内查勘法:适于范围较大、痕迹较为分散的出险现场
●分段查勘法四种:适于范围大的事故现场
五、查勘工作
✧收取物证
✧现场摄影
✧现场丈量
✧绘制现场图
✧填写现场查勘记录
六、收取物证
★收取物证意义
物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据。
收取物证是现场查勘的核心工作。
各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。
★物证的类型
散落物、附着物、痕迹
★常见物证
制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、车身刮痕、地面血迹等
七、现场摄影
a.摄影原则
先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难,先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的
b.摄影方式
方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影
C.摄影方法
相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄
d.摄影技术
取景:远景、中景、近景、特写
角度:上下、左右
光照:正光、侧光、逆光
接片:取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致
e.常见痕迹拍摄
碰撞痕迹、刮擦痕迹、断裂痕迹、制动拖印、血迹、细小痕迹。
八、现场丈量
a.量方位
方向:公路走向
直:中线与北向夹角
弯:弯前直线中线与北向夹角和弯半径
距离:选固定点为基准点，如里程碑、线杆等
b.定现场
定位方法:三点法、垂直法、极坐标法
c.量路况
路面宽、路肩宽
d.量车辆位置
轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离
e.量制动印痕
f. 量接触部位:高度、面积
g.量其他车、人、物的痕迹
九、绘制现场图
★绘图要求
可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例
★绘图步骤
a.选比例
b.画轮廓
C.画车辆
d.标尺寸
e.小处理:立体图、 剖面图、局部放大图、加文字
f.先校核
g.后签名:绘图人、校核人、当事人、见证人
车辆定损
★定损基本原则:
✧仅限本次保险事故损失
区别:本次事故损失和非本次事故损失
正常维护损失与保险事故损失
✧能修不换
✧能局部修，不整体修
✧能换零件，不换总成
✧准确确定工时费用
✧准确掌握换件价格
★定损程序
✧选派两名定损员工作
✧根据现场查勘记录， 鉴定事故损伤部位及连带损伤部位
✧登记损坏零件(登记顺序:由前至后，由左至右，由外至内，内按总成分，适当灵活)
✧确定维修方案
✧确定工时费用
✧确定材料费
✧签订“车辆损失情况确认书”
✧选厂送修
★定损注意问题
①本次事故损失和非本次事故损失。
目的:避免重复估价重复赔偿。
判断依据:事故部位痕迹。
本次事故:有新脱落的漆皮痕迹和新的金属刮痕;
非本次事故:有油污和锈迹。
②正常维护与事故损失的界限。
目的:保险人只能承担保险责任所致事故的损失。
常见正常维护损失:刹车失灵、机械故障、轮胎自身爆裂、部件锈蚀、朽旧、老化、变形、发裂等。
注意:因上述原因已构成保险责任的，对事故损失部分负责，非事故损失部分不负责。
③事故损失坚持尽量修复原则。如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的，超出部分费用应由其自行承担，并在定损确认书上明确注明。
④经保险人同意，对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。
⑤受损车辆解体后，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，可追加修理项目和费用。
⑥受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。
⑦换件残值应合理作价，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除;如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权。
★换修原则
1.质量、寿命保证原则
修理后零件寿命应能达到新件寿命的80%以上，且与整车寿命匹配。
2.修理费用合理原则
①价值较低的，修理费用应不高于新件价格的30% ;
②中等价值的，一般修理费用应不高于新件价格的50% ;
③总成的修理费用，不可大于新件价格的80%。
3.确保行车安全原则
有关安全的零部件受损变形后，如无探伤条件，无法确定其内部是否受损时,就要更换。
4.无必要检测设备原则
凡可以校正，但无校正和检验设备来保证校正质量时，如轿车的稳定杆、货车的传动轴等，受伤变形后要更换。
5.灵活掌握原则
①对大保户单位的车，尤其是领导乘坐的车
②对政府机关、公安、交警单位的领导用车
③对某些老旧车型:难购配件，尚可修理，修理费虽高，也要修复。
其他财产损失确定
市政设施
确定市政设施损失时，应注意该类事故损失的特点，即:市政部门对肇事者索要的赔偿有处罚性质及间接损失的赔偿。
因此，在定损过程中，定损员应区分第三者索赔中哪些为直接损失，哪些属于间接费用，哪些属于罚款性质。同时，为使定损合理，定损人员要准确掌握和收集当地损坏物的制造成本、安装费用及赔偿标准。
道路及设施定损
车辆倾覆后易造成对路面擦痕，燃油对道路污染。很多情况下路政管理部门都要求对路面进行赔偿，尤其是高速公路路段。道路两旁设施(护栏等)也可能因碰撞造成损坏。对以上损失，保险人有责任与被保人一起同路政部门商定损失。
因道路及设施修复由路政部门组织，难以招标形式定损。损失核定以路政管理部门为主，但定损人员须掌握道路维修及设施修复费用标准，定损范围只限于直接损坏部分。
对于路基路面塌陷应视情况确定是否属于保险责任。若在允许的载重吨位，车辆通过情况下，所造成的路基路面塌陷，不在赔偿范围之内;若车辆严重超载，超过车辆允许吨位通过情况下，所造成的路基路面损失，应由被保险人自行赔偿，不在保险公司赔偿范围之内。
农田庄稼
车辆倾覆可能造成道旁农田庄稼(青苗)的损坏，此部分损失核定可参照当地同类农作物亩产量进行测算定损。
房屋建筑
对房屋建筑物的损失核定方面，除要求定损人员掌握有关建筑方面知识之外(建筑材料费用、人工费用)，在定损方面最好采取招标形式进行。请当地建筑施工单位进行修复费用预算招标，这样一方面便于准确定损，另一方面也比较容易说服第三者(受害者)接受维修方案。
一般情况，各地市内绿化树木及草坪都有规定的赔偿标准及处罚标准。
第三者车上货物的损坏
对第三者损失定损中，实际定损费用往往与第三者向被保险人索要的赔偿费用有一定差距。定损人员应向被保险人解释清楚，即只能对造成第三者实际损坏部分的直接损失进行赔偿，超出部分(如:间接损失费用、处罚性质费用以及第三者无理索要的部分)由被保险人与第三者协商处理。
对于车上承运货物的损失，应会同被保险人和有关人员对受损货物逐项清理，以确定损失数量、损失程度和损失金额。在损失金额的确定方面应坚持从保险利益原则出发，注意掌握在出险当时标的具有或者已经实现的价值，确保体现补偿原则。
对车上货物损失查勘定损时，应掌握以下原则:
a.立即派员前往现场
b.查勘定损人员对车.上货物查勘定损时，只需对损坏的货物进行数量清点，并分类确定其受损程度。丢失、哄抢造成的货物损失，保险人概不负责。
c.对易变质、易腐烂的物品征得公司领导同意后，应尽快现场变价处理。
d.对机电设备损坏程度的确定，应联系有关部门进行技术鉴定。对机电类设备坚持以修复为主的定损原则。可换局部的，不换总成，一般不轻易作报废处理决定。对确实已达报废程度，无修理恢复可能的，可作报废处理，但必须将残值折归被保险人。
特殊案件处理
1.简易赔案
实际工作中，很多案件案情简单，出险原因清楚,保险责任明确，事故金额低，可在现场确定损失。为简化手续，方便客户，加快理赔速度，根据实际情况可对这些案件实行简易处理，称之为简易赔案。
实行简易赔案处理的理赔案件必须应同时具备以下条件:
(1)不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件。
(2)车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的损失。.
(3)案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定。
(4)车损部位可以一次核定，且事故损失金额在5000元以下。
(5)受损的零部件按照公司询报价系统可准确定价。
2.疑难案件
疑难案件分争议案件和疑点案件两种。
争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处理。
疑点案件指赔案要素不完全、定损过程中存在疑点或与客户协商不能达成一致的赔案。
疑难案件调查采取四种形式:
首先由查勘定损人员对在查勘定损过程中发现的有疑点的案件，通过认真询问当事人和见证人并做好笔录等方式进行调查，对疑点问题必须调查落实;
其次是由客户服务中心综合岗对在赔案制作和审批过程中发现有疑点的案件，通过熟悉案情、拟定调查方案、实施调查等步骤进行调查;
第三是由纪检监察部门或专门人员对群众举报的骗赔、错赔案件和虚假赔案进行调查;
第四是由客户服务中心综合岗对重大伤人案件调查。
3.注销案件
注销案件指保险车辆发生保险责任范围内的事故，被保险人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。
对超出索赔时效注销，即被保险人知道保险事故发生之日起2年内未提出索赔申请的案件，由业务处理中心在2年期满前10天发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》。被保险人仍未索赔的，案件报业务管理部门后予以注销处理。
对主动声明放弃索赔权利注销的案件，在业务处理中心发出《机动车辆保险结案催告、注销通知书》后，由被保险人在回执栏签署放弃索赔权利意见。案件报业务管理部门后予以注销处理。
4.拒赔案件
对有些案件，根据《保险法》、《机动车辆保险条款》等有关规定不属于赔偿范围的，保险公司应予以拒赔。拒赔的案件必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释。拒赔分立案前拒赔和立案后拒赔。
立案前拒赔是指受理报案时，根据查阅的底单信息，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，明确告知报案人拒赔理由的拒赔案件。
立案后拒赔是指案件确立后，由客户服务中心查勘定损人员经查勘后发现不属于保险责任，或由业务处理中心在赔款理算过程中发现不属于理赔责任，并经业务管理部门最终审批确定应拒赔的案件，给予拒赔处理。
5.预付案件
预付案件是指某些特殊案件需要预付部分赔款。常见预付案件包括两种情况:
可确定最低金额预付案件和重大赔案预付案件。
可确定最低金额预付案件是指根据《保险法》的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;待保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再支付相应的差额部分。
重大赔案预付案件是指伤亡惨重、社会影响面大，被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可在估计赔偿金额的一定比例范围内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。
6.代位追偿案件
代位追偿案件是指在汽车保险中，由于第三者过错致使保险标的发生保险责任范围内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，依法取得向对损失负有责任的第三者进行追偿权利的案件。代位追偿案件的实施原则是:
(1)代位追偿必须是发生在保险责任范围内的事故。
(2)代位追偿是《保险法》和《机动车辆保险条款》规定的保险人的权利,根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让。
(3)履行代位追偿以后，追偿工作必须注意债权债务的法律时效问题。
7.损余物资处理
损余物资处理是指对车损换件、全损残值和盗抢追回车辆等的处理.
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