个人意外伤残有哪些赔付（意外伤残的赔付）

去年8月26日，孙先生在骑电瓶车时，不慎摔倒，被电动车车把戳到了左侧胸部。

当时就感觉伤处特别疼，2个多小时都没见好转。

随后去医院做了检查，被诊断为闭合性胸部损伤，左侧多发肋骨骨折。

一共骨折了8根肋骨。

4天后，做了全麻手术——左侧肋骨骨折切开复位内固定术和胸腔闭式引流术。

手术后又住了几天院。

孙先生此次治疗一共花了37420.8元，医保报销了21211.65元。

因为孙先生的意外险，意外医疗责任是0免赔，100%报销，不限社保用药的。

所以，剩下的16209.15元的医疗费，意外险给全额报销了。

但是，理赔到这里还没结束。

因为孙先生8根肋骨骨折的情况，可以申请伤残赔付。

意外伤残是怎么赔的呢？

按照伤残等级，赔付对应比例的基本保额？

对是对，但是在真实的理赔中，没意义啊。

因为伤残等级怎么定、根据什么定？什么时候定？看这一句话还是不知道。

咱们来看条款，条款里是这么说的：

“被保险人在意外伤害发生之日起180天内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应的给付比例乘以保险金额给付保险金。如180天日治疗为结束，按当日身体情况进行伤残评定，并根据此给付伤残保险金。”

不卖关子了，其实伤残鉴定呢，就3个关键点。

1.判断残疾的标准是什么？

意外险依据的是，2013年中国保险行业协会，联合中国法医学会正式发布的《人身保险伤残评定标准》。

为与1999年公布的旧残标区分开来，大家称2013年公布的为新残标。

新残标依据不同的结构和功能，把残疾分为8大类，具体有

神经系统的结构和精神功能残疾；

眼耳和有关的结构和功能残疾；

发声和言语的结构和功能残疾；

心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能残疾；

消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能残疾；

泌尿和生殖系统有关的结构和功能残疾；

神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能残疾；

皮肤和有关的结构和功能残疾。

每一类下面又细分为具体的伤残条目。

8大类，一共有281项残疾条目。

每个项根据不同的严重程度，对应着1到10级不同的伤残等级。

其实残疾远比我们平时以为的要广。

不是只有缺胳膊断腿，少些零件才叫残疾。

一个眼睛视野缺损，直径小于60度，是残疾。

一侧眼睑外翻或者闭合不全，是残疾。

胸腹部损伤导致肺叶、脾脏切除，也是残疾。

2.伤残鉴定的时间是什么？

大多数保险公司都要求在出意外后180天内鉴定伤残。

如果180天了病情还没稳定下来，那么就以第180天的身体情况来判断伤残等级。

为什么要设置一个180天的标准呢？

因为时间太短，病情没有稳定，不知道这个伤残情况是暂时的，还是相对比较永久的。

时间太长，对需要用钱的被保险人来说，也不太合理。

而且如果时间过长，残疾到底是不是这次事故导致的，病人有没有为了得到更多理赔，故意延误治疗，加重残疾程度，就不确定了。

3.意外伤残的赔付规则是什么？

赔付规则就是我们最开始说的，按照伤残等级，赔付对应的给付比例。

一级伤残是最严重的，能赔100%保额；

二级伤残能赔90%保额；三级伤残能赔80%；

……

九级伤残能赔配20%保额，十级伤残赔10%保额。

孙先生8根肋骨骨折的情况，按照新残标，就属于9级伤残。

他买的20万保额的意外险，应该能赔4万元。

但最终保险公司却只赔了三万六。

为什么保险公司少赔了4000块呢？

因为保险公司的调查员去孙先生家里面审时，出了一点小插曲。

跟不了解的朋友说下，面审是理赔时一项常规调查。

对于一些金额比较高的案子，保险公司都会派专门的理赔人员，与被保险人当面确认出险情况。

在这次理赔中，调查员照例问孙先生摔倒时有没有感觉头晕，之前有没有高血压的情况。

孙先生就回答了有过这种情况，被调查员记录了下来。

但是，如果确实是高血压导致的摔倒，那么意外险是不赔的啊。

因为这样就不符合意外险定义中“非疾病”这一条件了。

有的朋友可能会问，那之前的意外医疗不是都赔了吗？

确实是。

但因为之前的理赔，涉案金额较小，保险公司没有派人去专门调查。

反正这次保险公司调查出了可能存在高血压的状况，所以说没法全额理赔，只能通融赔60%。

孙先生的儿子跟我们的理赔老师说了这件事，理赔老师马上就联系了保险公司。

在没有明确证据的前提下，只赔60%，我们肯定不能接受。

后来在和保险公司多次沟通后，理赔老师帮孙先生争取到了90%的赔付。

孙先生一家也接受了这个结果，最终拿到了36000元的伤残理赔。

算上意外医疗的理赔，花300块钱买的意外险，一共拿到了5.2万的理赔。

借着这次理赔给大家提个醒，如果理赔时候，保险公司要派调查员跟你面审，一定要非常非常注意！

因为一个不小心，本该全拿到的理赔款可能就要打折，甚至拿不到了。

尤其要注意面谈地点的选择，以及出险情况的表述。

第一，尽量不要选在家中、公司面谈。

很多人觉得家里、公司里是自己熟悉的场合，在这里面谈是最好的。

但其实这里是最不好的地点。

因为亲戚朋友、公司同事多说几句话，可能就节外生枝了。

所以，面谈时，尽量选择在咖啡店、小餐馆等没有熟人的地方。

第二，要注意出险情况的描述。

如果是医疗险、重疾险理赔，就别谈投保前有过什么既往症。

如果是意外险理赔，就别说可能让人误会意外是疾病导致的话。

大家一定要记得，调查员之所以来调查，就是想找你是不是有不符合理赔要求的地方。

不然保险公司直接把钱赔给你不就得了。

所以，他们就一定会用一些话术来套你的话。

如果想要顺利拿到理赔，就不能把调查员当朋友，一定要严防死守。

但也不用太担心，如果你出险的情况确实符合条款规定，那么是一定能够拿到理赔的。