专家介绍：
钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。
于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。
导语
胆囊结石是最常见的胆道系统疾病，发病率近20年来明显上升。我国成年人胆囊结石的发病率接近10%，占良性胆囊疾病的74%。笔者（于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科 主治医师）以临床工作中患者的常见问题为例，结合自身诊疗经验，进行汇总回答，带您认识胆囊结石。
1． Q：胆囊结石的病因与危险因素？
A：胆囊结石成因非常复杂，一般认为与胆固醇-磷脂-胆盐微胶粒与胆固醇-磷脂微泡动态平衡打破，胆固醇的成核异常，胆囊收缩功能异常等多因素相关。胆囊结石的高危因素可总结为5F，即女性（Female）、大于40岁（Forty）、多产（Fertile）、肥胖（Fat）、家族史（Family）。
2． Q：胆囊结石能否不做手术，用非手术方法治愈？
A：排石胆酸类药物（如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸）是国内外公认的溶石的药物，对胆固醇类结石效果较明显。然而，此类药物通常疗程长达6~24月，患者往往依从性较差，且长期服用有可能导致肝功能损害。因此溶石药物治疗的目的是预防胆道结石复发，对已形成的结石效果不佳。
3．Q：B超提示胆囊结石，但无临床表现，需要做胆囊切除吗？
A：对于无症状的胆囊结石，胆囊切除手术通常难以被患者接受。然而，由于：
①胆囊结石可显著增加胆囊癌变几率；
②大多数患者5-10年后会转化为有症状胆囊结石，在此过程还可能出现严重并发症。
因此，部分无痛性胆囊结石同样存在手术指征，即：
1）胆囊结石大于2cm；2）合并需要开腹的手术；3）胆囊结石合并胆囊息肉；4）胆囊壁增厚；5）胆囊壁钙化或者陶瓷胆囊；6）儿童胆囊结石；7）合并糖尿病或有心肺功能障碍；8）边远或者交通不发达地区、野外工作人员；9）年龄在＞50岁，病程＞5年，尤其女性患者；10）泥沙样结石或多发小结石；11）胆囊萎缩，充满型结石。
4．Q：胆囊切除手术怎么做？
A：腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗效果确切，且具有住院时间短、痛苦小、康复快、瘢痕不明显等优点。常规麻醉消毒铺巾后，术者以气腹针（外径约2mm）穿刺入腹，注入2-2.5 L CO2气体，待腹腔压力维持在12-14 mmHg后，予腹腔穿刺套管（Trocar）建立3-4个通路（5mm-10mm），置如入手术器械，解剖胆囊三角，夹闭并离断胆囊管及胆囊动脉，然后沿胆囊床剥离包括结石在内的整个胆囊，并沿穿刺孔取出，缝合伤口。手术中位时间约55分钟，术后48小时内即可出院。
胆囊切除术手术范围
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（Transumbilical Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy，TUSPLC）近年来兴起的手术技术。该技术是在传统多孔LC的基础上，为进一步减少创伤、提高美容效果而出现的新术式，具有“无疤痕”的美容优势。TUSPLC手术切除范围与传统胆囊切除术相同，但因手术切口在肚脐处，可以被肚脐眼的褶皱所掩盖，从而达到视觉上的无瘢痕效果，具有很好的美容效果。另外，在实现微创理念的同时，也大大降低了切口相关并发症的发生率，还能减轻患者术后的疼痛感，减少术中、术后麻醉镇痛药物的用量，促进患者术后早期下地活动，是目前国际上较为前沿的微创技术。本中心经过多年病例累积，年开展TUSPLC近千例，手术技术日臻成熟，手术时间和术后并发症发生率与传统LC无显著差异。再结合先进的外科术后快速康复理念（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）护理策略，术后出院时间与传统LC患者相当。
a. 三孔法LC手术入路 b. 单孔法LC手术入路
5．Q：如果必须手术，可以“保胆取石”吗？
A：诚然，外科医生当然会努力避免切除健康而且有功能的器官，但目前“保胆取石”尚无公认的适应症，也未列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。现有文献报道，胆囊取石术后复发率最高可达20%~40%，在胆囊切开取石后，留下一个丧失功能的疤痕胆囊，而且很可能再生结石并发炎，不得不接受二次手术来切除病变胆囊。很多时候，胆囊结石存在意味着胆囊功能已经出现了问题，取石之后致病“温床”还在，胆囊壁的切口往往正是复发胆囊结石的主要部位，这么高的复发率意味着这种所谓技术是不成熟或者说不值得推广的。
当然，保胆取石也并非绝对不可行，笔者认为符合以下条件患者可以考虑保胆：①年龄较轻，无症状的静止型胆囊结石；②胆囊具备有良好的收缩功能；③B超检查胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁厚＜2 mm；④结石为单发或多发但未嵌顿；⑤不伴有胆囊息肉或胆囊腺肌症。目前看来，绝大部分胆囊结石患者都不符合保胆取石的条件。
6．Q：胆囊切除后，我“没胆了”怎么办？
A：部分患者对LC存在恐惧感，认为胆囊切除后“没胆了”，这其实是一种错误的认知。胆囊只是肝外胆道系统的一部分，除胆囊外，还有胆囊管、肝总管以及胆总管。胆囊的作用仅为储存及浓缩胆汁，并无分泌胆汁的作用，而真正起分泌胆汁作用的器官是肝脏，并经由胆道系统排入十二指肠起乳化作用，以利于脂肪的消化。因此，LC术后“胆”的结构与功能均会得到保留。LC术后早期，部分患者由于胆汁浓缩功能不佳，导致高脂饮食后出现脂肪泻。随着时间推移，胆总管会逐渐代偿性扩张，代替胆囊的储存与浓缩胆汁作用，脂肪乳化功能逐步恢复，故而LC术后半年肠道消化功能恢复正常，患者不再会出现脂肪泻。
7．Q：胆囊切除期间，如何安排饮食？
A：LC术前无特殊饮食要求。手术当日凌晨起禁食禁水，术后清醒后可少量饮水，术后6小时即可进食流质（如米汤、藕粉等），术后第一天可进食半流质（如小米粥、面条等）。术后第二日可正常饮食了。胆总管结构与功能代偿需要时间，因此术后1-2月仍需要清淡饮食，少油腻、忌辛辣，以减少消化系统的负担，并降低肝外胆道结石复发的风险。
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