作者：江山
来源：医脉通呼吸科
88岁老年女性，轻微痴呆，在家人喂食过程中发生呛咳、误吸、窒息、呼吸衰竭，命悬一线，经过气管插管、纤支镜吸出很多食物残渣、机械通气、抗生素等治疗3天后病情明显好转，拟予脱机，第一次自主呼吸试验顺利通过，但脱机后呼吸逐渐费力，氧合转差，不得不再次接回呼吸机。
70岁老年女性，顽固性心衰、肺炎，无尿，利尿仍无尿，给予气管插管接呼吸机通气、床边持续肾脏替代治疗2天后，病情明显好转，逐渐下降呼吸机参数，自主呼吸试验顺利通过，但脱机后10分钟便开始出现呼吸费力，脱机失败，重新接回呼吸机。
以上是两个最近脱机失败的例子，细节未阐述。作者结合这两个失败的病例再次复习脱机失败的原因及对策。
以上表格很好总结了撤机失败的相关原因及对策。也有人把撤机困难的因素归结为ABCDE 5个步骤，A（airway/lung）：气道和肺，包括呼吸阻力增加、顺应性下降、气体交换障碍等；B（brain）脑，包括患者有谵妄或其他认知功能障碍等；C（cardiac）心脏，比如存在心肌缺血、心功能不全等；D（diaphragm）膈肌；E（endocrine）内分泌。
下面我们详细介绍其中较为常见的导致撤机失败的原因。
1气道分泌物潴留
气道分泌物潴留可导致气道阻力增高和V/Q比例失调，增加呼吸功、减少肺内气体交换，进而导致撤机失败、拔管失败。进一步问“为什么气道分泌物会这么多”，主要是因为肺部感染没有控制好，其次是平时气管内吸痰时操作粗暴或不当（所有教程告诉我们，进行负压吸痰时切勿上下提插吸痰管，你做到了么）导致气管黏液纤毛廓清系统受损，从而出现气道分泌物潴留。肺炎没控制好，那就继续使用有效的抗生素，同时加强气道管理，包括鼓励患者深呼吸、用力咳嗽、适当湿化、叩背和体位引流等。
2吸气肌疲劳无力
引起吸气肌疲劳的原因很多，包括基础肺疾病没有完全控制，呼吸肌疲劳没有完全恢复或呼吸功增加；心排出量降低；低氧血症等。所以，关键还是治疗基础肺疾病（比如肺炎、AECOPD等）以减少呼吸功耗和防止低氧血症。纠正血流动力学异常（比如心排出量降低等），本来我们在考虑患者是否适合脱机时就需要考虑血流动力学是否稳定这个因素，如果患者有明显低血压需要较大剂量升压药维持，显然是不适合脱机的。另外，脱机前给予茶碱类药物，能改善膈肌收缩力、舒张可能存在的支气管痉挛等均有利于脱机。
3 心功能不全
通常患者有基础心血管疾病、心功能不全，或高龄老人，由于撤机后回心血量增加，增加了心脏的前负荷，可诱发心功能不全，同时自主呼吸做功增加氧耗增加，也可导致心功能不全发生和冠脉缺血的加重。考虑到有这个可能性时，完善心电图、心脏彩超、脑钠肽等检查，平时治疗就应该有所针对，比如给予降低心脏前后负荷治疗、正性肌力药，和维持最适合的血红蛋白含量。
4 氧输送
插入一个概念：氧输送（DO2），这个概念我们更加常见于休克，是指单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量，或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量，其计算公式为：
通过上述公式我们得知，氧输送取决于心脏指数（CI）、血红蛋白（Hb）含量和肺氧合功能（PaO2和SaO2），所以氧输送直接受到循环、血液、呼吸系统的影响。上述提到的气道分泌物增加、低氧血症、心功能不全等都可能导致氧输送减少，呼吸做功增加，导致撤机失败。同时再次强调了另外一个因素：血红蛋白含量。
5 营养方面问题
上述提到的血红蛋白只是其中一个，如果患者有严重贫血，氧输送是不足的，这会加重呼吸负荷，造成撤机失败。一般认为把血红蛋白维持在80 g/L以上便可。此外，低蛋白血症也是撤机失败的因素，及时补充人血白蛋白，加强营养支持很重要。但如果糖类摄入过多，导致产CO2过多，机体要通过呼吸排出CO2，这也会增加呼吸负荷，尤其是对于AECOPD患者，我们在营养支持时应该适当降低糖类摄入，增加脂肪供能，以便减少CO2产生，减少呼吸负荷。
6 电解质紊乱
低镁、低钠、低钙、低钾、低磷、代谢性碱中毒等都会影响脱机。及时纠正这些电解质异常有重要意义。
7 镇静药物
机械通气时或多或少我们都会使用镇痛镇静剂，少部分患者甚至使用了肌松剂，这些药物作用未除，呼吸处于抑制状态，导致脱机失败。需要强调，有时药物的抑制时间远远超过其半衰期，尤其是老年人。所以在脱机前要先停用相关药物。
患者脱机失败是让人懊恼的，我们要做的是分析失败的原因，针对原因再一一处理，有机会再次尝试脱机。以上是笔者阅读相关资料，结合个人有限经验总结而出，若有错漏，请同行指出批评。
参考文献
[1]俞森洋.呼吸危重病学.2008
[2]殷凯生.呼吸衰竭.2011
[3]邱海波.ICU主治医师手册.第二版
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