67岁的范老爷子，已反复咳嗽气喘20余年，经西医治疗数载也没有明显疗效，于是决定转投中医。
结果遇到了学艺不精者，治疗一年有余，除了付出金钱和时间，大碗大碗喝下苦药汤之外，一无所获。
后来经人介绍，到我这里问诊，仔细辨证之后，再看原来那位中医大夫开的几次方子，发现了诸多问题。
那位中医大夫的问题
那位中医大夫的诊断没错，跟我诊断的一样：肺胀，外寒里饮证；他的整体大思路也没错， 外寒里饮证，启用小青龙汤治疗。
因为小青龙汤具有解表散寒，解表散寒，温肺化饮之功效，正好适合像范老爷子这种外寒内饮证——恶寒发热，咳嗽咳痰，痰清稀量多等。但在具体遣方用药上，他却留下了很多漏洞。
漏洞一：用此方的关键，是剂量及药物之间的比例，我发现小剂量时，效果反而更佳，且无负面效应，而那位大夫恰恰相反，用量重了不少。
漏洞二：小青龙汤方剂中，多为峻汗之品，其发汗之力较强，像范老爷子这种汗出较多者，应忌用此方，如果必须要用，需做合方或加减化裁。
漏洞三：方剂中的五味子，宜捣碎后入煎剂，以利于药物有效成分的溶出。那位大夫没有叮嘱范老爷子这样做。
漏洞四：针对范老爷子20余年的漫长病史，治疗时须用合方（即两个方子合在一起用），而这位大夫却没有用——合方的功效，等于A方与B方功效之和，而且还能促进彼此功效的协同，以及新功效的诞生，这个很重要。
仔细询问了范老爷子的情况，具体症见：咳嗽阵作，咳痰，痰稀色白量中，恶寒，胸闷不舒，气喘，活动后加重，无咽痒咽痛，胃纳差，夜寐欠安，小便频，大便溏。
又察看了他的舌象和脉象：舌红苔白腻，脉弦滑，两寸浮。因此诊断为：肺胀，外寒里饮证；相应的，治以温肺散寒，涤痰平喘。
方用小青龙汤合三子养亲汤加减——注意，在这里用了合方，开始跟那位大夫区别开了。
小青龙汤温肺解表化饮，三子养亲汤具有化痰行气宽胸之功效，二方合用，再加苏叶、佩兰解表化湿，葶苈子泄肺平喘，共奏温肺解表化饮之功。
具体方子：生麻黄、桂枝、白芍、法半夏、细辛、干姜、五味子、炙甘草、紫苏子、白芥子、莱菔子、苏叶、佩兰、葶苈子等。
同时，我特别叮嘱范老爷子，一定要把五味子捣碎后再去煎，一是利于药物有效成分的溶出，二是因为五味子的皮是酸的，它的仁是辛的，捣碎后辛酸互济，相得益彰。
只有告诉了患者为什么这样做的理由和益处，他才不会轻易忘记。
二诊及后续的改善
14付药服下，范老爷子感觉胸闷喘息症状减轻，但依然咳嗽咳痰，恶寒怕风，头晕耳鸣，视物不清，腰膝酸软。
察其舌苔和脉象：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数而浮。方用桂枝加厚朴杏子汤合补中益气汤加减——注意，这里又是一个合方。
具体方药：桂枝、陈皮、厚朴、杏仁、升麻、甘草、补骨脂、白芍、党参、柴胡、白术、当归、黄芪、胡颓子根、生姜、大枣等。
这个阶段，范老爷子恶寒怕风，脉浮等征象，说明表证犹存，以桂枝加厚朴杏子汤辛温发表，降气平喘，合用补中益气汤补益气血，配伍补骨脂补肾助阳。
这次开了21剂，煎服法同前。在复诊的时候，范老爷子反馈说，咳嗽频次明显变少，偶尔会咳几下，并有少量黄黏痰，不过仍四肢仍乏力，耳鸣。
斟酌之后，在原方基础上，加山萸肉、锁阳若干，以温补肾阳。三个月后随诊，咳喘未再复发。
通过本文范老爷子的经历，你受到了什么启发？
其实，好多人对中医的误会，其中原因之一，就是因为有些大夫不再勤求古训，导致学艺不精所造成。
希望同行引以为戒。
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