甲状腺功能减退的影响(甲状腺功能减退的管理)(1)

从《原发性甲状腺功能减退症的管理共识》的发布看甲状腺功能减退的管理。原文来自:Clin Endocrinol(Oxf).2015 May 23

原发性甲状腺功能减退症是一种常见内分泌疾病,临床发病率很高,早期临床表现不典型,容易漏诊、误诊。我在临床就看到年轻女性因心包积液首诊的患者。病因多见于自身免疫性甲状腺如桥本甲状腺炎等。其它,如甲状腺手术、甲亢放射性碘治疗后。还有其它颈部恶性肿瘤的外照射,锂剂、胺碘酮等药物的使用等。国外文献报道每3500-4000例新生儿中有一例先天性甲减。

亚临床甲减临床更容易忽视,因为它主要是生化指标改变,即血清TSH升高,超出正常范围,而游离T3、T4正常。患者可能无症状,或者是症状非特异而难以识别。亚临床甲减的患病率为5-10%,多见于女性,发病率随年龄增加而升高。亚临床甲减的最常见病因是桥本甲状腺炎,对于抗甲状腺抗体呈阳性者,特别是TGAb阳性者,常预示亚临床甲减可能会逐渐进展为临床甲减。这只是一个趋势,但在过程中,某个阶段可能还表现甲亢。

我节选了指南的一些要点来谈谈我的看法(大家也可讨论):

1. 治疗目的是保持生理与心理健康,使血清TSH恢复正常。

(这句话应该好理解,尽量使甲状腺功能恢复正常,TSH也正常。但是我们门诊常说TSH大于10才开始治疗,4-10之间可治可不治,孕妇除外。这就是因为在用药的情况下,TSH小于4获得益处到底有多大,是否必须用药证据不足所致。因为有些患者不用药过一段时间也能自行恢复正常。这种情况临床上也很多。另外,还要除外一些干扰因素。)

2. 应通过临床与生化评估来确定治疗是否适当,要避免治疗不足或治疗过度。

(有时候会比较困难,症状和生化指标不一定匹配,人体很复杂,主观症状受很多因素影响,西医主要还是要看检查结果的。)

3. 目前尚无充足证据推荐把血清T3监测作为甲减的治疗靶点。

(因为T3的来源比较广泛,既有甲状腺合成的,也有T4转化的。目前临床上也没有单纯T3的药物,即使有应该也不会常规使用。因为体内起作用的主要是T3,如果单纯补充T3,出现症状可能更严重,副作用也会更明显,特殊病例除外)

4.有些接受L-T4治疗的甲减患者,即使血清TSH水平正常,仍反复发作甲减症状。应对这些症状应加以识别,并查找可能的其它病因。

(这也很常见,有些症状不是很特异,如乏力、易困、水肿、月经量少等等,需要查找其他原因)

5.目前无充足证据表明L-T4和L-T3联合疗法优于L-T4单药治疗。

(我们以前也用甲状腺片治疗甲减。甲状腺片是从动物甲状腺中提取的甲状腺素,它含有T3和T4,但现在很少使用,就是其两种药物比例不稳定,治疗效果时好时坏。其实对于一些特殊的病例还是可以考虑选择这种药物的,特别是对于T4向T3转化有困难的患者)

6.L-T4/L-T3疗法可作为经LT4治疗后、症状仍反复发作的甲减患者的“试验性疗法”,目前尚无充分证据支持常规使用该疗法。(有些患者可以考虑)

7.不推荐对甲状腺正常的个体应用甲状腺激素治疗,包括可能合并甲减症状、肥胖、抑郁和荨麻疹等。

(这也说明甲减的治疗需要严格掌握适应症。原来甲状腺素还曾用来作为减肥药使用,这是不适合的,它可以导致心律失常、骨质疏松等不良反应)

8.不推荐在管理甲减过程中常规使用甲状腺提取物、L-T3单药治疗、复合甲状腺激素、含碘制剂、膳食补充剂、保健品和非处方药。

以上是指南的一些要点,目前临床工作一般都参考临床指南来进行,但是指南并不是针对每个患者都适合,仍需个体化。指南中有些证据级别不高,参考作用有限,需要结合医师的临床经验来个体化治疗。

文/周颋摘编(部分内容来自 张征/医学界内分泌频道)

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