尖端扭转型室速（Tdp）是完全性房室传导阻滞（CAVB）的严重并发症，这是由CAVB导致QT间期延长所致，目前认为主要是由于心肌中层的M细胞的动作电位时程（ADP）比心外膜和心内膜心肌细胞要长，而且具有慢频率依赖性，当心率缓慢时，M细胞的ADP显著延长，导致心室复极的跨壁离散度增大，促发早期后除极，从而诱发Tdp或室颤。对于CAVB导致的Tdp需要置入永久性心脏起搏器治疗。作者：汤慧民
单位: 平顶山市第一人民医院
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病例1
一位55岁的中年女性，因2月来间断发作头晕、黑朦、意识丧失3次来诊，每次发作半分钟左右缓解，无肢体抽搐，无大小便失禁等伴随症状，符合晕厥定义。患者既往无糖尿病、高血压病，曾在当地县医院完善颅脑CT，提示右侧顶叶腔隙性脑梗塞，心电图提示三度房室传导阻滞，考虑晕厥与三度房室传导阻滞有关，为行永久性心脏起搏治疗来我院就诊，心电图如下：
心电图提示窦性心律， QRS波群宽大，心房率100次/分，心室率51次/分，P波与QRS波无明显关系，诊断为三度房室传导阻滞。但三度房室传导阻滞仍不能解释患者晕厥的原因，仔细阅读心电图可以发现QT间期约560ms，QTc约520ms，QT间期延长，因此不能除外CAVB导致Tdp是患者意识丧失的原因。随后相关检查结果回报血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质，甲功均正常，静息状态下心脏结构和功能正常。在患者佩戴24小时动态心电图的过程中再次发作晕厥，持续半分钟左右缓解，心电图如下：
患者意识丧失发作时心电图呈宽QRS波心动过速，且QRS波极性反复改变，因基线心电图QT间期延长，我们考虑宽QRS波心动过速为Tdp。《2010年AHA/ACCF关于院内预防Tdp的科学声明》中指出QTc每延长10ms，Tdp发生风险指数升高5%-7%，而且不存在导致Tdp发生的QTc阈值。先天性长QT综合征患者的研究数据表明，当QTc>500ms时Tdp的发生风险增加2-3倍，属于高危人群。
对于症状性三度房室传导阻滞的治疗首选置入永久性心脏起搏器（I类适应证）。
病例2
一位42岁的中年女性，因反复癫痫发作被送往急诊科，患者因癫痫正在口服奥氮平治疗。急诊心电图如下：
心电图示三度房室传导阻滞伴QTc延长（0.591s），随后患者癫痫发生时遥测记录到Tdp），心电图如下：
医务人员首先考虑为三度房室传导阻滞导致的Tdp，但需要明确导致QT间期延长的药物（奥氮平）原因，停药5天后心电监护仍显示为三度房室传导阻滞并反复发作Tdp，予以置入永久性起搏器（DDD）治疗，将心室起搏频率设定为60次/分，心电图上仍间断出现多形性室速，随后将心室起搏频率设定为80次/分，未再出现多形性室速，随访7月，患者未再发作晕厥。为什么需要将心室起搏频率设定在80次/分呢？
1992年发表在Am J Cardiol中的一项研究给了我们答案，文中作者一共观察了14例完全性房室传导阻滞的患者，其中6例患者发生Tdp，归为Tdp（ ）组，8例患者未发生Tdp，归为Tdp（-）组，所有患者均置入永久性心脏起搏器治疗，术后2个月重新设定起搏频率，观察起搏心率为50次/分、70次/分、90次/分时，2组患者心电图QT间期的变化情况，如下图：
注：A为Tdp（-）组患者，B为Tdp（ ）组患者
可以看到随着心室起搏频率的减慢，2组患者心电图的QT间期均有所延长，但Tdp（ ）组患者心电图QT间期延长程度更加明显，作者认为由完全性房室传导阻滞导致的Tdp患者心肌细胞复极化异常，起搏器置入后这种异常依然存在，当心室率<60次/分时，Tdp仍然会发生，建议设定起搏频率>70次/分。
最后我们为病例1中的患者置入永久性心脏起搏器（如下图），将心室起搏的下限频率设定为70次/分，随访至今未发生晕厥事件。
小结
1. Tdp是完全性房室传导阻滞的严重并发症，是导致患者晕厥的原因之一。
2.当QTc>500ms时，Tdp发生的风险明显升高，而且不存在导致Tdp发生的QTc阈值。
3. 完全性房室传导阻滞伴Tdp需要进行起搏治疗，建议设定的心室起搏频率>70次/分。
参考文献：
1.Barbara J. Drew, RN, PhD, FAHA, Chair; Michael J. Ackerman, MD, PhD, FACC;Marjorie Funk, RN, PhD, FAHA; W. Brian Gibler, MD, FAHA; Paul Kligfield, MD, FAHA, FACC; Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings A Scientific Statement From the American Heart Association and theAmerican College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:1047-1060
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