《血液净化标准操作规程》学习笔记——19
适应证
1. 预期需要4 周以上血液净化治疗的患者。
2. 不适宜自体内瘘及移植物内瘘建立，或手术失败患者。
3. 预期生命有限的血液透析患者。
禁忌证
无绝对禁忌证。相对禁忌证：
1. 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。
2. 患者不能配合，不能平卧。
3. 患者合并难以纠正的严重出血倾向。
4. 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄。
置管部位
1. 首选右侧颈内静脉。
2. 其他部位左侧颈内静脉、颈外静脉、股静脉。
3. 尽量避免使用锁骨下静脉。
器材及药物
1. 静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。
2. 静脉切开包。
其他同中心静脉临时导管置管术。
操作步骤
标准操作流程见“附录九、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-2）”。
1. 操作应在手术室进行，推荐超声引导下穿刺，必要时X 线引导下操作。
2. 以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。
3. 术者戴帽子、口罩，建议穿一次性无菌手术衣，穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。
4. 用0.5%～1.0%利多卡因局麻成功后，穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。
5. 经穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。
6. 于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1～2cm 处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4 肋间。
7. 用0.5%～1.0%利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm 左右的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做2cm 切口。
8. 用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管Cuff 的位置于离出口1～2cm 处的皮下。
9. 沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。
10. 拔出导丝及撕脱鞘芯，对于撕脱鞘不自带阀门的导管，应立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。
11. 沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。
12. 注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。
13. X 线确认导管尖端位置，理想位置应位于右心房上部1/3。
14. 用1000U/ml（8mg/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液封管，关闭夹子，拧上肝素帽。
15. 缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。
注意事项
带隧道带涤纶套中心静脉置管基本注意事项与无隧道无涤纶套中心静脉置管相同， 需要特殊注意：
1. 推荐超声引导下穿刺置管，必要时X 线引导下操作。
2. 皮肤切口应包括皮肤全层和皮下组织，不宜过小，减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。
3. 沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。
4. 应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。
并发症及处理
1. 感染
（1） 进行血培养及管腔内容物培养。
（2） 药敏结果未出前，常规应用广谱抗革兰氏阳性球菌药物抗菌治疗。
2. 抗菌治疗无效及时拔出导管。其他并发症及处理见“无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术”内容。
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