血透室杨希资深透析师、副主任护师、高级营养师，
讲述血透室的故事、血液透析护理及日常生活随笔。
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南丁格尔：护理本身是一项最精细的艺术
透 前 评 估
透前评估，对于血液透析是否能顺利进行非常重要。有责任心的血透护士不会未经评估就给肾友上机。
因为维持性透析的肾友从上次透析结束到本次透析中间要间隔48-72小时，这期间会发生很多问题。
如果未经系统的透前评估，就贸然给肾友上机，很有可能会发生各种各样的意外。从而给肾友的透析安全埋下了隐患。
临床案例：
案例一、内瘘未评估就穿刺，进针后抽不出血，再触诊，发现根本没有震颤！这种情况，可能很多透析中心都已经发生过。
案例二、崔女士骑车摔倒，她到血透室比平时要晚。透析前护士也未询问有无外伤跌倒，上机1小时左右，张女士出现喷射性呕吐，再查CT：发现脑干出血。最后……没有最后了，一个年轻的生命就消逝了（肝素一推加速出血了！）血透室的故事15 血透过程飙升的血压
案例三、李阿姨黑便两天，透析前未告诉护士，护士也未询问，抗凝剂按照原有医嘱给，透析2小时左右，李阿姨血压骤降，伴呕血……血透室护士如何对患者做好上机前评估
一问. 上次做后有无不适
了解患者上次超滤脱水有无过多，干体重是否调到位，透后有无低血糖。对本次超滤量设定有个参考。尤其要注意：透析诱导期过度到规律透析的肾友。
二问. 有无外伤，有无 摔倒、
有无出血
二问. 有无外伤，有无 摔倒、有无出血有无月经来潮
上述情况决定本次抗凝剂的用量，如果有外伤要做相应的检查，避免抗凝剂使用引发出血和生命危险。
女性肾友，月经期抗凝剂适当减量，尤其是月经第二天和第三天，经血量多，同时床上必要时铺好中单，透析液温度不要调太低，建议36-36.5℃之间，提高透析过程的舒适度。
三问. 内瘘（导管）有无疼痛？
止血时间有无延长？
a. 护士内瘘穿刺前评估四部曲：一问、二看、三触、四听。看、大家一般都会做到，问、触和听做到的不多，如果肾友的内瘘有血栓形成，外观上可能没有变化，但是肾友自觉内瘘会持续性疼痛，如果仅仅是看外观没有红肿，就开始穿刺，很可能内瘘已经闭塞了，你都没有发现。
b. 内瘘止血时间延长：
正常低位自体内瘘拔针止血时间15分钟左右，高位内瘘和人造血管内瘘针眼止血时间15-20分钟左右（三级高血压者止血时间也会延长）。
内瘘针眼止血时间延长：首先考虑拔针后按压是否到位，有无按压住血管的进针点；其次肾友出凝血时间是否正常；抗凝剂是否用量过大；
内瘘血管近心端有无狭窄，内瘘按压不正确护士通过宣教及示范就可以解决的，后几种情况，请及时和医生反馈。
c. 导管口有疼痛不适者，应加强消毒，必要时隧道冲洗（一定要保证卡夫在位的情况下，才可以隧道冲洗。）
d. 监测体温变化，轻压隧道，有无脓液流出
做好宣教，嘱咐肾友注意个人卫生，洗澡时如果弄湿针眼和隧道口，要及时消毒，肾友居家自备碘伏和棉签，碘伏注意避光保存和有效期（打开的碘伏，有效期7天），家用碘伏容易过期，最好买碘伏棉签使用。如果用普通无菌棉签，未用完的棉签，应该将口封好。
一次性碘伏棉棒，使用非常方便
四问. 夜间睡眠如何？
失眠是血液透析患者常见症状之一，据报道有41%~57%的血液透析患者均存在不同程度的失眠。
睡眠障碍不仅导致肾友生活质量下降，还会导致心血管事件发生率的增加。
引起维持性透析者失眠原因有很多：钙磷代谢异常引起的皮肤瘙痒，透析不充分，毒素蓄积，干体重设置过高；心理问题等。
心理因素主要由社会适应能力下降、人际关系敏感、生活及家庭压力引起，这些因素可导致透析患者情绪焦虑、抑郁、恐惧、紧张且长期受疾病困扰，担心预后不良、工作能力下降、难以支撑透析治疗的费用，由此引起极大的精神压力，均可能导致睡眠障碍。
评估引起透析失眠的原因，做好对症护理：
a.宣教肾友如何选择磷蛋白比低的食物，如何正确服用降磷药物，有一部分肾友，虽然长期服用降磷药物，但是他的服药时间很随意，想起来就吃，经常在两餐间服药，并没有按医嘱随餐服用降磷药物,因此血磷一直居高不下。
b.干体重设置过高者，重新评估干体重，分次下调干体重。
干体重的评估法多种多样：比如症状体征评估法、影像学评估法、生物电阻抗评估法、在线容量监测法、生物标记物评估法等。
当然临床上最常用的就是症状体征评估法，根据透析者的临床表现和患者的主观感受来估计干体重， 包括眼睑、 面部及下肢是否浮肿， 有无肺部湿啰音、 是否胸闷、 呼吸困难、能否平卧等， 还需考虑患者的血压， 有无体腔积液（胸水、 腹水、 心包积液） 及肺淤血等。及时行相关检查评估干体重。
五问. 有无便秘
透析肾友长期限水加超滤脱水，和部分肾友对饮食过度限制加之有些肾友因为疾病的影响运动量不足，慢性便秘在透析者中占61.7%。
一个正常进食的成人，每天正常粪便量约100g-300g，随进食量、食物种类和消化器官的功能而略有增减。
如果肾友2-3天未解大便，本次透析涨水量中应该去除肠腔积粪的量（300ml-500ml），否则透析过程很可能要发生低血压。
透析过程嘱咐肾友平时饮食中多进食黑木耳和黄瓜（黑木耳含钾低，富有纤维素，很适合习惯性便秘的肾友使用。）同时有空多做腹部按摩，也可以行耳穴压豆治疗，对便秘有很好的疗效。
尿量多的肾友，适当放宽水分的限制，身体状况良好者，可以多运动，促进肠道蠕动。
六问. 有无服用降压、降糖药物：
服用了降压药，本次透析的超滤量患者可能不能耐受；
服用降糖药后，应采取干预措施，及时监测血糖变化，透中进食点心或者静推葡萄糖，避免低血糖的发生，影响透析的顺利进行。
七问. 透析前餐有无进食
透前问诊，还是要详细一点，特别是对一部分自我管理能力差的年轻肾友和一部分身体状况差又节约的老人，再者就是刚开始透析的肾友。
要问他有无进食（透前餐），几点吃的（有的老人早上5点就吃早餐了，吃一碗泡饭，有的吃几片饼干，还有的吃3个白煮蛋），这些不合理的饮食结构既不利于肾友的健康，也不利于透析的顺利进行。
透析前餐如果主食吃的少，容易发生透析过程低血糖。因为葡萄糖属于小分子溶质，透析中易被透出。
在无糖透析液透析中糖份的丢失更为明显．而属于大分子的胰岛素则不被透出，以及透析中肾友的胰岛素活性的恢复，都使得透析中低血糖发生率明显上升。
Jackson等学者研究指出，使用无糖透析液治疗，每小时丢失葡萄糖约5．5g。
因此，责任护士应对肾友的进食情况进行相应的干预指导。避免低血糖的发生！
透析前7问，貌似小事，其实关系重大！它关系肾友本次透析是否可以顺利进行、关系肾友透析是否可以充分，有时候甚至关系到肾友的生命安全！
血透护理无大事，都是由一件件细小琐碎的事情组成。
透析前根据肾友的具体情况巧妙掌握问话的技巧和沟通方式，从交谈中收集到肾友较为真实的资料，从而采取针对性的护理和干预措施，为肾友提供精准的透析治疗及护理。
透析者不易！为了生存，风雨无阻！
请让我们用细心、耐心、精心和爱心，为肾友一次次透析都能顺顺利利，安安全全进行共同努力。文章如对您有用，帮忙点个在看，感谢。
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