丁香诊所：聂顺利
结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)是困扰人类的重要病原体。今天的分子生物学研究证实：分枝杆菌（Mycobacterium）起源于1.5亿年以前。在 300万年前，结核分枝杆菌早期祖先可能和早期原始人类同时起源于东非，并共同进化。它随着人类的迁徙由非洲逐渐传播到世界各地。而现代结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex）大约在15 000~35 000年前起源于同一个祖先。
结核杆菌
挖掘历史资料，我国传统医学的经典论著《黄帝内经素问 》就记载“传乘 ” , 其症状有 “大骨枯稿 , 大肉陷下 。 胸中气满 , 喘息不便 , 内痛引肩项 , 身热 , 脱肉破腘 ”等。从描述来看极似肺结核。东汉的 《金匮要略 》中描述 “虚劳 ”有 “手足烦热 、盗汗 、虚烦不得眠 ”和 “马刀侠瘿 ”等 , 都与肺结核症状和淋巴结结核相类似 。考古证实：来自长沙马王堆的老太太身体即发现有结核菌感染迹象。
伟大的微生物学家Robert· Koch
除抗结核药物的进步外，城市化、公共卫生运动等一起合力，曾让结核流行感染的情况得到较好控制。但，HIV感染、激素、免疫抑制治疗特定疾病等让结核菌再次露出狰狞面容。
我们知道含结核分枝杆菌的气溶胶飞沫被吸入并随后沉积于肺，这时会发生四种可能：
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结核杆菌被即刻清除
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原发性疾病：立即发生活动性结核
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结核菌潜伏性感染，但可能多年未发生活动性疾病
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在潜伏性感染后多年，因各种因素而再发生活动性疾病
这4种可能性最为头痛的是潜伏感染。目前已知，「潜伏性结核感染」会随年龄变化而出现不同的复燃率。一般推测这反映了固有免疫和获得性免疫随年龄的规律性改变。除年龄外，一些疾病状况也会带来不同的「复燃风险」。比如HIV感染者的风险是最高的，远超其他人群：
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高风险人群：即结核复燃风险至少为正常健康个体6倍者。一般是严重损害免疫功能的病症。比如，HIV感染、淋巴瘤、白血病、化疗、实体器官移植、使用TNF-α抑制剂；以及胸片发现纤维结节性改变-----一般认为肺结核已治愈者。
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中等风险人群：即结核复燃风险为正常健康个体3-6倍者。比如，糖尿病病人、接受糖皮质激素治疗者。
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轻度风险人群：即结核复燃风险为正常健康个体1.5-3倍者。比如，体重低下者、吸烟者、胸片上发现小肉芽肿的患者。
作为风湿科医生，往往要使用激素、免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子治疗等。很显然，这些治疗会显著增高结核复燃风险。考虑到中国的结核高流行状况，中国风湿科医生的结核病挑战尤为严峻。
那么该如何应对这个挑战呢？
1，高风险药物使用前应筛查是否有潜伏结核。比如TNF-α抑制剂、激素、环磷酰胺等等药物时。
2，有明确结核感染既往史者也应筛查是否潜伏结核。
考虑中国普遍使用卡介苗，因此不宜用结核菌素试验来判断是否有「潜伏性结核感染」。好在今天我们有γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay, IGRA)。
卡介苗使用后皮肤反应
卡介苗
该方法检测的是结核分支杆菌特定抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素。在检测潜伏性结核感染方面，无论特异度和敏感性都较为优异。考虑到中国结核感染高负担情况，γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay, IGRA)是目前最适合中国的「潜伏性结核感染」的筛查手段。
而筛查出有潜伏结核感染的风湿病人来说，预防性抗结核治疗非常必要。因为在后续的大剂量激素、免疫抑制剂、TNF-α抑制剂治疗时，潜伏结核易转化为活动性结核，此时将难以判断到底是结核活动所致发热等，还是风湿病本身的活动。
1，白 云，万康林，《结核分枝杆菌分子进化研究进展》，中国人兽共患病学报 , 2012 , 28(5) :483-486；
2，石俊仕、张慧敏，《肺结核病人发现的历史沿革研究》，中国热带医学 , 2008 , 8(4) :606-608。
3，万康林，《中国结核病流行新特点及挑战》，疾病监测 , 2008 , 23(11) :667-670
4，Uptodate文献数据库。
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