肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起肺血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
一、病因及危险因素
1.Virchow三要素 DVT和PTE具有共同的危险因素,即VTE的危险因素,包括任何可以导致静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素,又称Virchow三要素。
2．原发性和继发性因素原发性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等;继发性因素包括创伤/骨折(最常见的是髋部骨折.下肢骨折.脊髓损伤).外科手术(疝修补术.腹部大手术、冠脉搭桥术),脑卒中等。
3.年龄年龄是独立的危险因素,随着年龄的增加,DVT和PTE的发病率逐渐升高。
二、临床表现和体征
1．表现
2.体征
呼吸系统
呼吸急促最常见;另有发绀、肺部哮鸣音和(或)细湿啰音,或胸腔积液的相应体征
循环系统
包括心动过速、血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,肺动脉瓣区第二音亢进(P,>A,)或分裂,三尖瓣区收缩期杂音
其他
可伴发热,多为低热,少数患者可有中度(38℃)以上的发热
3.DVT的症状和体征﹑应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为骸骨上缘以上15 cm处,骸骨下缘以下10 cm处。双侧相差>l cm即考虑有临床意义。
三、实验室检查
1．根据临床情况疑诊PTE(疑诊)
血浆D-二聚体：①急性PTE时升高,特异性差,对PTE 无诊断价值;
②当<500 ug/L,对 PTE有重要的排除价值
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症,肺泡一动脉血氧分压差增大
心电图：非特异性改变,最常见的改变为窦性心动过速
X线胸片：可显示肺动脉栓塞症、肺动脉高压征、右心扩大征等征象
超声心动图：右心室功能障碍
下肢深静脉检查：最常用的是超声检查,此外患有CTV.MRV等
2.对疑诊病例的进一步明确诊断
CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是 PTE的一线确诊手段,准确发现段以上肺动脉内的血栓,是诊断CTPA的金标准
磁共振成像和磁共振肺动脉造影(MRI/MRPA)：①磁共振肺动脉造影(MRPA)可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区,可确诊PTE,但对肺段以下的 PTE诊断价值有限;②用于肾功能严重受损者、对碘造影剂过敏或妊娠患者
放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像：是PTE的重要诊断方法;典型征象是呈段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配
肺动脉造影：①为PTE诊断的经典与参比方法,其敏感性约为98%,直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损;②肺动脉造影是一种有创性检查,可发生致命性或严重并发症,应严格掌握适应
四、治疗
1，一般处理与呼吸循环支持治疗卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落;可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗;采用经鼻导管或面罩吸氧,以纠正低氧血症。
2．抗凝治疗主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。一般口服华法林的时间疗程至少3个月,对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6个月的抗凝;对于复发性VTE或者危险因素,长期存在的,给予12个月以上甚至终生抗凝。
3.治疗原则
4.溶栓治疗
适应证：①适用于高危(大面积)PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛,低氧血症等);②对于血压和右心室功能均正常的低危病例,不宜溶栓
首选药：首选尿激酶,其次是链激酶、rt - PA
时间窗：溶栓的时间窗一般定为14天以内,但若近期新发PTE征象可适当延长
禁忌证：①绝对禁忌症:活动性内出血及近期自发性颅内出血;②相对禁忌症:2周内有大手术、分娩、有创检查,如器官活检及不能压迫止血部位的血管穿刺;10天内的胃肠道出血;15天以内的严重创伤等
并发症：最常见的是:出血;最严重的是:颅内出血
5．手术治疗
肺动脉导管碎解和抽吸血栓：对于肺动脉主干或主要分支的肺栓塞,并有溶栓的禁忌症
肺动脉血栓摘除术：风险大、病死率高,适用于经积极内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况
防止腔静脉滤器：主要是预防再次发生肺栓塞
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的治疗：口服华法林抗凝治疗﹐INR维持在2.0～3.0
,
