【基本信息】男性、76岁
【疾病类型】肝衰竭
【治疗医院】四川省人民医院
【就诊时间】2021年8月
【治疗方案】保肝、利尿、降血氨等对症支持治疗
【治疗周期】10天 ，长期随访
【治疗效果】患者精神食欲可，未诉腹胀，双下肢水肿好转，无呕血及黑便，无发热
一、初识患者
那是八月格外炎热的一天，老李在女儿的搀扶下进入诊室，脸上写满了疲惫和乏力。刚刚坐下，他似老朋友一样跟我打了招呼，老李是我的一个有二十年乙肝病史的老病人了，八年前在我们医院诊断出肝硬化，一直在这里治疗随访，去年因为腹水在我院行“全麻下经颈内静脉肝内门腔静脉分流术TIPS”（该手术可降低由于肝硬化并发的门脉高压，预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水的吸收）。
通过与老李多年的相处，我了解他是一个依从性比较差的患者，因为怕麻烦儿女，总要被女儿催好几次才肯来趟医院。我问他：“老李，这次来医院是有什么不舒服吗？”老李用微弱的声音回答道：“医生，我这半个月总觉得浑身没力气，也不想吃东西，还有恶心、呕吐，我女儿就让我必须来检查一下。”
为了提高老李对自己身体的重视程度，我每次都要叮嘱他有不适要及时就医，这次也不例外。我安慰他：“您女儿的做法是非常正确的，您先别担心，我们先做一些检查，再针对性地用药！”
二、治疗过程
入院后，我仔细回顾了老李近三次的检查结果及相关指标情况，并立即给老李开了血常规、肝肾功、电解质、尿常规、大便常规、血氨、凝血等检查，结果很快就出来了。在血常规结果中，血小板明显降低，只有16*10^9/L；肝功结果中，总胆红素177.4umol/L，白蛋白也低至27.3g/L，血氨值也高至75umol/L；凝血检查中，凝血酶原时间百分活动度36.7%，低于正常值。
（图1：抽血检查提示患者出现肝功异常）
以上结果和其余某些指标均可提示老李的肝功能一定程度的减退，为了评估老李其他方面的情况，我建议他行门静脉、心脏及腹部彩超，结果也不尽人意：老李的门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉增宽，左室舒张功能降低且伴脾大（彩超结果提示门脉高压、心功能不全、脾大）。
结合老李现有的检查结果，基本可以确定是肝硬化引起的慢性肝衰竭。肝衰竭的治疗强调采取综合治疗为主，积极防止并发症。因此我耐心地跟老李和他的女儿沟通了病情，老李表示对我们非常信任，他的女儿告诉我她会尽全力做好父亲的沟通工作，一定配合我们的治疗。
首先，我叮嘱老李卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担，推荐高碳水化合物低脂的饮食，并叮嘱他注意自己的大小便、精神状态、有无出血等，如有不适立即告诉我们。病因治疗对控制病情进展非常重要，因老李肝硬化的病因明确，故应尽早让老李使用恩替卡韦抗病毒治疗。同时，老李肝功受损，予其多烯磷脂咸胆碱和当飞利肝宁，这两个护肝药物可减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能。
除此以外，老李此次就诊血氨值高于正常，且已出现乏力、嗜睡等临床表现，故应积极治疗肝性脑病这一并发症。由于严重感染、出血及电解质紊乱等因素都是肝性脑病的诱因，所以我们严密监测其电解质和血常规的情况，并及时做了处理，同时，使用门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖降血氨，乳果糖可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠道细菌移位和肠源性毒素的吸收。
对于老李腹水这一并发症，也使用了呋塞米联合螺内酯利尿，减少腹水量。另外，由于老李的血小板显著降低，且经过仔细查体，发现其大腿内侧有几处硬币大小瘀斑。故及时输注血小板治疗，同时常规使用质子泵抑制剂奥美拉唑预防上消化道出血。
期间老李表示对病情有些担忧，我赶忙安慰他：“只要您积极配合我们治疗，保持良好的心态，我们就一定可以战胜病魔。”于是老李的情绪稳定了下来。而随着进一步的治疗，他的担忧也渐渐消失，脸上浮现出笑容。
三、治疗效果
经过多天的积极治疗后，老李乏力、恶心、呕吐、腹胀等症状明显好转，出院前复查肝功和B超等检查，结果显示总胆红素值和血氨值明显降低，凝血酶原时间百分活动度升至45%，且B超提示腹水量较前有所减少。
由于B超提示老李脾脏增大，考虑到老李血小板低于正常，经过与老李及其家属耐心的沟通后，老李同意先回家休养一段时间，择期行脾动脉栓塞治疗（属于介入治疗，适合身体机能差，无法耐受手术的老年患者，该治疗可阻断脾动脉血供，使脾脏缺血、缺氧、体积缩小从而达到治疗效果）。
四、患者日常生活中的注意事项
1、肝硬化并发肝衰竭的治疗是一个长期、动态的过程，老李应该按期来医院复查血常规、肝功、腹部彩超等检查。
2、密切关注患者自身的健康状况，如果出现头痛、乏力、纳差、黄疸等症状，及时来医院就诊。
3、为了避免加重病情，日常生活中老李应该注意避免感染、外伤，同时也要注意饮食，防止饮食不当导致的腹泻。
五、医生感悟
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水为主要表现。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒，而乙肝病毒也是导致老李肝硬化的罪魁祸首。
作为有二十年乙肝病史的老李，确诊肝硬化八年，而这次来医院就诊时，出现乏力、纳差等临床表现，检查发现其血氨升高、血小板降低、肝功异常、腹水等，这些可提示老李已经到了慢性肝衰竭的阶段。老李来医院就诊后，我们及时通过抗病毒治疗，保肝、降血氨、利尿、输血小板等对症支持治疗，避免了老李病情的进一步发展。
临床上的肝病患者，尤其是有多年肝病病史的患者，一定要注意自己的全身健康状况，如消化道出血、皮肤瘀斑瘀点、极度乏力等均提示病情进展。同时，肝衰竭可引起呕血、肝性脑病、严重腹水等一系列并发症，而及时的对症支持治疗起到了尤为重要的作用。
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