在临床检查中,血脂化验单中除了总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯外,还有一个经常被大家“忽略”的指标—脂蛋白(a),简称“Lp(a)”。“忽略”并不是它没有什么危害,相反Lp(a)干坏事儿的能力比低密度脂蛋白更强,不但促进动脉粥样斑块形成,并且还会促进血栓形成。那为什么还“坐视不管”,主要是因为拿他没有什么太好办法,所以只好拿它的同胞坏兄弟低密度脂蛋白开刀了,最大可能减少Lp(a)升高所带来的损害,最大程度降低心脑血管疾病。

一、 认识脂蛋白(a)

1963年挪威遗传学家Berg首先发现Lp(a)并命名。Lp(a) 是一种低密度脂蛋白(LDL),但其较一般 LDL 的颗粒稍大,且包含胆固醇酯的脂质核心、载脂蛋白A分子和载脂蛋白 B 分子。

血脂知识点:实际上血脂就包括两种,甘油三酯和胆固醇。由于血脂不溶于水,所以不能在血液里运输,血脂常常与载脂蛋白结合,这种结合物可以在血液里正常运转了。

血脂与载脂蛋白结合后称为脂蛋白,脂蛋白在医院的检验科,经过离心机高速离心,会产生不同质量的脂蛋白如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、极低密度脂蛋白以及脂蛋白(a)。

我国指南规定当,Lp(a) 超过30 mg/dl时,诊断高 Lp(a) 血症[1],2010年欧洲动脉硬化学会(EAS)关于Lp(a)的专家共识指出,Lp(a)升高是明确的心血管疾病危险因素,没有明确的切点或阈值,理想的Lp(a)水平应在50 mg/dl以下。

二、 脂蛋白(a)危害

Lp(a) 主要在肝脏中合成,主要的生理功能是阻止血管内血块溶解,以及促进动脉粥样硬化形成。临床研究发现Lp(a) 水平升高比较普遍,全球约有14亿人 Lp(a) 水平高于50 mg/dL,意味着每5个人中就有1位 Lp(a) 升高。

Lp(a)生理功能目前尚不明确,对于血浆中检测不到Lp(a)的人群也未观察到明显的异常情况,推测Lp(a)可能并不是正常生理过程中所必需的。Lp(a)水平的分布存在差异,这主要是由ApoA基因多态性决定的,不受年龄、性别、运动、饮食和营养的影响。因此,2019 ESC/EAS 血脂管理指南推荐,每个人一生检测一次 Lp(a)就可以了。

Kamstrup PR等研究发现[2],Lp(a) 水平高于30 mg/dl的患者心血管风险明显增高,且与非致死性心肌梗死、冠心病死亡及卒中的风险存在持续的、独立的关联。

最新发表在JACC研究显示[3],Lp(a)相关的心血管病风险,仅发生在高敏C反应蛋白升高的患者中。也就是说, 只有在Lp(a)升高和全身炎症水平同时升高的人,心血管病风险和全因死亡风险增加。所以当Lp(a)升高的同时,应重视全身炎症反应。

脂蛋白a的人群多吗(名气不大危害很大)(1)

三、 怎么治疗

众多研究显示,Lp(a)水平主要与遗传(基因)有关,不受生活习惯影响(如积极的体育锻炼或清淡饮食)。目前暂无被批准用于降低Lp(a)浓度和动脉粥样硬化性疾病风险的药物治疗方案。

他汀类药物:研究显示可能会适度增加Lp(a),但这种现象并不能增加心血管疾病不良预后风险。所以指南支持对于Lp(a)且低密度脂蛋白胆固醇不达标的患者,应用他汀降低低密度脂蛋白胆固醇,来抵抗Lp(a)所带来的不利风险。

PCSK-9:由于证据不充分,虽然PCSK-9单克隆抗体可以降低Lp(a),但对于LDL-C达标的患者,PCSK-9不被允许用于降低Lp(a)升高。相关的临床试验正在进行。

Pelacarsen:该药已经III期临床试验,研究表明该药可使 Lp(a) 降低70%−90%,被认为是降低 Lp(a) 水平的安全且有效的治疗方法,期待最终临床获益结果公布。

烟酸:部分可降低Lp(a)值,但并不能改善心血管疾病的预后。

参考文献:

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国循环杂志,2016,16(10)15-35

2. Kamstrup PR, et al. JAMA 2009;301:2331-9;

3. Wei Zhang, Jaime Lynn Speiser, Fan Ye, et al.High-Sensitivity C-Reactive Protein Modifies the Cardiovascular Risk ofLipoprotein(a): Multi-Ethnic Study of AtherosclerosisOriginal Investigation. JAm Coll Cardiol. 2021 Sep, 78 (11) 1083–1094

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