对高血压患者降压治疗时，医生要考虑的不止是血压。
还是那位62岁的高血压患者，因为涉及的病情多，只能是“花开三朵，各表一枝”了。
这次说的是高血压患者控制心率的问题。
细心的读者一定还记得，那位患者在半年前血压升高时，医生曾经给她吃过“比索洛尔”。可患者吃药之后心率明显减慢，不敢再吃，就停药了（服“沙坦”药降血压，效果不好怎么办？心内科医生这样办）。
患者来看高血脂的时候，因为有高血压病史，就给患者测了血压。
一测，血压高，148/78mmHg；心率也快，95次/分。
虽然每分钟95次的心率还算不上“窦性心动过速”，但比起一般人的平常状况，还是偏快了。对于高血压患者，也明显高于要控制的心率水平了。
高血压患者要控制的静息心率是多少呢？是每分钟80次以下。因为研究发现，高血压患者，如果心率总是快，总是在每分钟80次以上，那后果就不好，死亡率高(高血压患者，心率应该控制在多少？)。
所以，高血压患者的心率也是要控制的。想起之前医生曾经给她吃过β阻滞剂“比索洛尔”，可能就是出于这个考虑。冲着这么快的心率，我也想是不是要给她用点儿“洛尔”类的药物。
可患者说，自己在家测量血压，高压（收缩压）都是在120-130mmHg，心跳也不快，有时候还只有每分钟50多次。
什么情况？“白大衣效应”吗？
- 平时血压都正常的人，一到医院、一见医生测血压就高，那叫做“白大衣性高血压”。
- 而原本有高血压的患者，已经降压治疗了，血压也正常，可一到医院、一见医生测血压还高，那就是“白大衣效应”了，或者叫做“白大衣性未控制高血压”。
所以，眼见的也不一定为实，减慢心率的β阻滞剂还不能随便加。
- 先做个动态心电图吧。
- 让患者继续自测血压。并且嘱咐下次就诊时把血压计带来。
因为还要考虑她自己测的血压准不准。医院的血压计是定期校准的，可以带来同时测一测，对比一下。
一周后，患者带着动态心电图结果来复诊了动态心电图：平均心率67次/分，最慢42次，最快139次；有2次室性早搏，33次房性早搏，T波改变。
24小时平均心率67次/分，挺好，我们要求平均心率最好在75次/分以下，符合。最慢心率42次/分不慢，动态心电图最慢心率的正常值是不低于33次/分。早搏一共只有30多次，也是正常的，动态心电图早搏在300次以下都是正常的。
测血压，142/72mmHg，心率84次/分。
用患者自己的血压计测一下，148/74mmHg，很接近。这样看来平时的血压不高也是真实的。
这样的血压、心率，就不干预了，继续观察。
这里说两个问题。- 一是“眼见不一定为实”。
医生在诊室看到病人的状况，也不一定就反映了平时的状况。比如这种“白大衣性未控制高血压”、“白大衣效应”。
所以，对于高血压患者，需要做好家庭自测血压，监测心率；必要时做动态血压、心电的监测，以尽可能多地反映患者日常生活中的真实状况，也为治疗用药提供依据。
- 二是高血压患者的“白大衣效应（现象）”。
高血压患者，身体里存在交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和紊乱，这就导致一些神经内分泌激素比如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素等水平升高，引起血压升高、心率加快。其中一部分患者大脑皮层的兴奋和抑制功能失调，因此神经内分泌的调节就更加紊乱。当外界环境改变时，不容易适应，就会出现应激和警觉反应。这样的患者，不仅在医院见到医生血压升高、心率加快，要是遇到什么事儿，也容易精神紧张、情绪激动，也会血压升高、心跳加快。这样的患者，在高血压患者中大约占到1/4。有研究发现，这类患者大多数有“A型行为”，存在着焦虑异常。
对于有“白大衣效应”的高血压患者，要重视生活方式的改善，控制紧张焦虑的情绪。有时心理干预疏导甚至抗抑郁焦虑治疗能获得良好的效果。
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心血管内科侯晓平
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