“急性阑尾炎是外科常见病，是多见的急腹症。典型腹痛发作始于上腹，逐渐转向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限于右下腹，此称为‘转移性右下腹疼痛’（约占70%-80%）。”这是人卫版外科学第7版对急性阑尾炎的介绍，教材还指出，部分病例发病即出现右下腹疼痛，不同类型的阑尾炎腹痛亦各有差异。临床上急性阑尾炎可谓是屡见不鲜，但误诊率亦高，本文便以笔者所见的2例病例为大家呈现不一样的“急性阑尾炎”。
病例一
1、72岁女性患者，因“转移性右下腹疼痛不适约15小时”入院；
2、入院查体：急性面容，心肺无异常，右下腹腹肌紧，麦氏点压痛（ ）、反跳痛（ -），右上腹压痛（-）墨菲征（-），肝胆脾肋下未触及。既往史：肝血吸虫病史。
3、辅检：同级外院彩超：肝胆脾及双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。入院后查彩超提示阑尾增粗，考虑阑尾炎可能。血常规：白细胞：23.7x10~9/L，中性粒细胞21.2x10~9/L；肝功能：总胆素：66.5umol/L，直接胆红素43.9umol/L，谷丙转氨酶299↑U/L，谷草转氨酶341↑U/L，肾功能、电解质基本正常，血糖8.18mmol/L。
病例二腹部平片，提示肠梗阻
4.术前诊断：1.急性弥漫性腹膜炎 2.腹痛原因待查：急性阑尾炎？空腔脏器穿孔？3.肠梗阻
5.治疗：急诊予以腹腔镜探查，见结肠扩张，以横、降结肠为主，右结肠旁沟及陶氏腔见大量脓液，回盲部系膜轻度包裹、粘连，松解包裹粘连见阑尾坏疽、周围可见粪石及脓苔，肠管充血；证实为急性坏疽性阑尾炎并穿孔，遂行腹腔镜下阑尾炎切除术。
6.术中诊断：1.急性弥漫性腹膜炎 2.急性坏疽性阑尾炎并穿孔 3.肠梗阻
7.术后应用抗生素、联合中药治疗，顺利康复出院。
关于以上2例病例的回顾思考
01
2例病例均为外科常见急腹症：病例一症状为典型转移性右下腹疼痛，辅检支持急性阑尾炎诊断，并有同级医院彩超排除肝胆疾病，但术中证实术前诊断为误诊；病例二为非典型急性阑尾炎症状，但术中术后证实为急性坏疽性阑尾炎并穿孔。
回顾病例一笔者分析其首先上腹疼痛考虑为急性胆囊炎、胆管炎引起，后因胆囊坏疽穿孔造成减压，故而上腹疼痛暂时缓解，右下腹因脓液顺右侧结肠旁沟下流造成局限性腹膜炎故而疼痛相对加重。由此可见典型症状未必是诊断的必要因素，这要求医生不可照本宣科，不但要掌握全面的病史，还需要有全面的体格检查和辅检资料，认真对待每一个具体的病例以减少在诊疗过程中漏诊、误诊概率。
02
2例病例均采用腹腔镜探查的手术方式，在与传统手术方式比较下，针对急腹症手术治疗，腹腔镜手术技术优势突出[1]，除了创面小、住院时间短、排气快、出血量之外，其对于因术前估计不足产生的漏诊、误诊亦起到到的补救手段。
04
针对急性阑尾炎的诊断，除了常规的体格检查、实验室检查之外，虽然影像学检查并不是必须要求的，但在临床工作中，往往作为重要的鉴别手段。
对于急性阑尾炎患者,在采用超声检查之后,能够使得患者的阑尾部位和周边实施观察,以及尽早确诊,并且对于鉴别和判断当中有着一定的作用[2]。
但受超声显示不佳、未见明显征象、超声表现不典型等的限制仍可出现误诊[3]。CT检查手段在诊断以及排除急性阑尾炎疾病当中有着突出作用,利用CT手段对疑似急性阑尾炎患者进行检查能够尽快确诊和排除,降低误诊和漏诊概率[4]。
值得一提的是，病例一因为直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高本应检查肝胆系统疾病，但因为同级外院彩超未见明显异常，加之症状典型，故放弃未做；病例二中腹部平片疑似左侧膈下游离气体（实际上为横结肠扩张压迫胃，致使形成类似于新月形影），便可能造成空腔脏器穿孔的假象（笔者当初亦首先考虑空腔脏器穿孔）。
因此，我们必须思考的是，同级医院检查结果互认必须建立在诊疗水平较高并且相当的基础之上；同时，作为外科医生，手持手术刀，关乎人命，如履薄冰，必须不断学习学习再学习，细心细心再细心，临床医生绝不可陷入“先入为主”的死胡同，应该不断提高自身业务水平，仔细鉴别每一个病例。
参考文献：
[1]余正堂,沈景.急腹症中腹腔镜技术应用的临床优势分析[J].系统医学,2018,3(19):85-87.
[2]王海静.超声检查在急性阑尾炎诊断中的临床价值[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(22):4294.
[3]王丽,汪旭.急腹症患者的超声表现及误诊原因分析[J].河北医学,2018,24(06):961-966.
[4]樊冬梅.急性阑尾炎的CT检查与诊断[J].影像研究与医学应用,2018,2(11):118-120.
,
