网络问诊病例：
患者基础信息：
男 57岁
咨询问题：
叶大夫你好，我今年57岁，不吸烟，不喝酒，2022年4月CT体检发现肺多发实性和磨玻璃结节，最大磨玻璃11mm,随后吃了10天的拜复乐，在另一家医院做肺CT检查，多发结节最大13*8，这两年有痰，我有13年秋季过敏性鼻炎，每年发病一个半月，2013年之后有四五年鼻炎重了后期需要输液消炎，想问一下我的肺结节有没有风险，需要怎么治疗?
图片展示与分析：
病灶1：右中叶实性结节，有偏低密度的成分（红色箭头），但实性部分密度非常高，像钙化的（黄色箭头）。而且病灶的边缘非常光滑，像良性；但叶间裂却有牵拉（蓝色箭头）。
纵隔窗见确实是钙化的（天蓝色箭头）
病灶2：上叶后段纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，像不典型增生或原位癌。
病灶3：右上叶后段磨玻璃结节，密度略高，有血管穿行，密度有些像微浸润性腺癌；
病灶4：左肺条片状磨玻璃影，密度是像肿瘤范畴的，但长条状形态不像，这个不太容易定，先再观察随访下再说（良性可能性大点）。
病灶5：右上叶后段混合磨玻璃结节，有些符合蝴蝶征，并有血管进入，瘤肺边界清，从影像上看，比较像微浸润性腺癌
病灶6：右上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，中间有偏低密度像空泡征，不典型增生可能性大些。这个位置具体在哪个段需要三维重建来判断。
病灶7：左上叶磨玻璃结节，有血管贴边，瘤肺边界清楚，见有月牙铲征，考虑微浸润性腺癌或不典型增生可能性大。
病灶8：右上叶后段混合磨玻璃结节，密度偏高，也有血管进入，考虑有浸润性腺癌的可能性。当然慢性炎也可能这样的表现的。因病灶小，较难以肯定。
我的意见：
两肺多发结节，明显的达8处。其中右上最大的因为有钙化，且边缘光滑，考虑良性的，从大小看，它是主病灶，但从危险性看，它不是主要的。而其他两肺多发的磨玻璃结节则多为肿瘤范畴的，我觉得部分需要干预，因为密度倾向微浸润性腺癌了，而且右上的主要病灶基本上集中在后段。左上叶的病灶又比较靠肺尖部，所以如果考虑右上叶后段切除加左上叶楔形切除，基本上能解决目前所见的有风险的病灶。当然更精准的判断结节位置需要看术前三维重建。以上意见供参考。
感悟：
肺结节的良恶性的判断我看有许多专家的科普说大小非常重要。我则认为只能一定程度上大小有价值，有时并不一定的。就如此例，主病灶如何界定？按大小，病灶1是主病灶，但它却是伴钙化的，边缘非常光滑，基本上是良性的。那些比它小的反而是磨玻璃结节，部分是混合磨玻璃，多倾向考虑恶性的。良性的是主病灶，恶性反而是次病灶显然不合理。本例中右上后段多处结节，均考虑微浸润性腺癌可能性大，那么它们之间又谁是主病灶呢？又或者是左上叶范围较大而密度较低的病灶？似乎也不太合理。是不是可以认为：多发结节并不一定总是要区分主病灶与次病灶。另外，还有一点，网络问诊中，总有结友特别在意大小，5毫米不到的结节，一定要问今年的与前年的有没有进展，是不是大一点。我则认为：只要是风险很低的，能随访的，即使有几毫米的变化又何妨呢！其中不用如此纠结于大小，若从5毫米长到15毫米，不用这么细的对比，也已经非常明显；若5毫米与7毫米或8毫米，只要纯磨，又有什么区别呢？不管是否干预，或切除后的治疗效果都没有区别的。
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