陈爱欢教授
广州医科大学呼吸内科硕士学历和学位（导师：钟南山院士），现任广州呼吸疾病研究所儿科教授，学科带头人，硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究30余年，擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设，并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。
清嗓、咳嗽、咽部有粘痰、咽部异物感、声嘶、咽喉痛，这些常见的咽喉部症状，除了与鼻炎（过敏性、非过敏性鼻炎）、鼻窦炎、上呼吸道感染等较常见的疾病相关外，还可能是咽喉反流（LPR）这个常被忽视的疾病惹的祸。
什么是LPR？LPR是指由于胃内容物（胃酸、胃蛋白酶等消化酶）反流入食管上括约肌以上的上呼吸消化道(包括咽、喉、鼻腔、口腔等)，引起相关症状和体征的上呼吸消化道炎症性疾病[1,2]。依据反流物的酸度（PH值），LPR分为酸反流、非酸反流、混合反流三种类型[1]。
LPR常见吗？目前关于LPR的流行病学资料有限，而且不同研究间采用的诊断标准不同。中国福州地区使用反流症状指数（RSI）量表对10-70岁人群进行问卷调查，以RSI>13作为LPR的界定标准，结果显示，福州地区LPR发病率约为5%[3]。希腊（以RSI≥13作为界定标准）和英国（以RSI>10作为界定标准）的研究显示LPR的发生率分别为5%和30%[4,5] 。
由于LPR的相关症状缺乏特异性，上述流行病学数据均仅来源于问卷调查，无进一步的临床评估和客观检查以证实反流的诊断，因此难以排除相关症状是由其他病因引起的上呼吸消化道慢性炎症所导致的。
另外，目前尚无LPR确诊的金标准，因此难以准确获得人群中LPR的发病率。
LPR主要有哪些症状？LPR较常见的症状包括清嗓、慢性咳嗽、咽部异物感、声嘶、鼻后滴漏、咽部粘液分泌增多。其他症状包括发音困难、咽喉痛、吞咽困难、吞咽痛、口臭、耳内压力感等[1,6]。
目前有研究显示，LPR与鼻塞、声襞肉芽肿、声带息肉、任克氏水肿、喉痉挛有一定相关性[7-11]。LPR导致的慢性喉部刺激可能与喉癌发生有关，但尚有待进一步的证据证实[12,13]。
为什么会发生LPR？胃内容物反流至食管和咽喉部是发生LPR的前提，食管上括约肌和食管下括约肌的生理功能是防止胃内容物反流至食管和咽喉部。食管上括约肌和食管下括约肌功能障碍和腹内压增加是反流发生的重要决定因素。
LPR引起咽喉部症状的机制：
1）直接机制：胃酸、胃蛋白酶等胃内容物反流至咽喉部，导致黏膜损伤、炎症反应、上皮增厚、粘稠粘液分泌增多，从而引发鼻后滴漏、咽部异物感、咳嗽、清嗓、声嘶和发音困难等相关症状[14-16]；
2）间接机制：胃内容物仅反流入食管远端而未到达咽喉部，但通过诱发食管-气管支气管反射间接引起慢性咳嗽、哮喘样症状等。另外，目前也有研究显示，咽喉部感觉功能障碍、喉上神经和喉返神经病变导致的喉部敏感、幽门螺杆菌感染等因素也可能在LPR的发病中起到一定的作用，但其确切作用尚有待进一步研究阐明[17-20]。
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LPR患者一定同时存在胃食管反流病（GERD）吗？不一定。
尽管LPR和GERD都具有胃内容物反流的病理生理共同点，但两者之间具有很多不同点，LPR是有异于GERD的一类临床疾病。
LPR有异于GERD的特点：
- 烧心（胸骨后烧灼感）是GERD的主要表现，但仅有约40%的LPR患者有明显烧心症状；
- 大多数GERD患者食管病理活检可见食管炎改变，但仅有25%LPR有相应表现[2]；
- GERD主要与食管下括约肌功能障碍有关，主要发生在卧位时，而LPR主要与食管上括约肌功能障碍相关，主要发生在站立体位时，尤其体力活动和体育运动过程中[2,21]；
- LPR食管运动功能障碍的发生率低于GERD[22]；
- 引发LPR所需的酸暴露量明显低于GERD，因此，LPR患者不一定同时存在GERD[23,24]。
LPR的诊断通常依据提示LPR的相关症状（声嘶、咽喉部粘液样分泌物增多、清嗓、咽部异物感、咳嗽等）和喉镜检查发现LPR相关的体征（喉部黏膜充血、肿胀，声带水肿、假声带沟等）。
1. 临床评估工具：
反流症状指数量表(RSI) （包含11项LPR相关症状）和反流体征评分量表(RFS) （包含8项LPR常见体征）是最常用的LPR诊断和评估治疗反应的临床评估工具，RSI>13分和/或RFS>7分，提示LPR诊断[25,26]。但因为这些症状和体征缺乏特异性，鼻炎、鼻窦炎等疾病患者和健康对照人群中出现这些症状和相关喉镜改变的比例较高，因此，如果条件许可，建议进一步进行证实存在咽喉反流事件的客观检测。
2.客观检测方法：
● 食管多通道腔内阻抗-PH监测（MII-pH）：与常规PH监测相比，MII-pH可检测非酸反流，是目前诊断酸反流、非酸反流和混合反流最可靠的检测方法。但对于食管近端电极检测结果的解读，目前尚无统一标准，不同研究采用的诊断标准不一致。目前倾向于以24小时远端反流事件≥1次作为判别标准[1]。
● 咽部PH监测：由单一电极组成，将电极置于下咽部，检测下咽部PH变化。初步研究显示，咽部PH监测能较可靠捕捉从食管向近端移动至咽部的反流事件，与食管PH监测相比，能更好预测质子泵抑制剂(PPI)的治疗反应，但目前研究数量和总体样本量较少，明确结论尚有待进一步证实。另外，关于咽部PH监测的诊断标准目前也无共识，尽管多数相关研究采用直立位时Ryan指数>9.4和/或卧位时>6.8作为界定标准[1]。
3.质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗：
PPI诊断性治疗是LPR的诊断评估方法之一，常规流程为：具有LPR相关症状患者，先使用临床评估工具（RSI和/或RFS）进行评估，如果RSI>13分和/或RFS>7分，提示LPR诊断，在饮食和行为调整的基础上予以PPI进行尝试性治疗，8-12周后评估治疗反应，如果明确有效，则诊断为LPR[27]。
但诊断性治疗存在的主要不足是，当治疗反应欠佳时难以判别可能的原因，例如：相关症状是由非LPR疾病所致、LPR同时伴有其他并存疾病（例如：过敏性鼻炎、鼻窦炎）影响了治疗效应或存在PPI治疗反应欠佳的非酸LPR[28,29]。
由于LPR的症状缺乏特异性，多种疾病或因素可引起相应的症状。因此，LPR的诊断应为排他性诊断，诊断LPR前需要先排除的疾病或影响因素包括：鼻炎（过敏性或非过敏性鼻炎）、鼻窦炎、环境刺激物的刺激、习惯性清嗓、用嗓过度、上呼吸道感染、心因性疾病、迷走神经病变等。
如何治疗LPR？
1.饮食和行为调整：
- 避免进食含有咖啡因（咖啡、茶、碳酸饮料等）、酒精、巧克力、薄荷的食物和饮料，少吃酸性食物（尤其是柑橘类水果）和辛辣食物（例如：辣椒、辣芥末、咖喱）。
- 不要进食过饱，运动或睡眠前3小时避免进食。
- 轻度LPR可尝试仅以饮食和行为调整进行治疗。
2.药物治疗：
LPR较常用治疗药物包括抑酸剂、抗酸剂、促胃肠动力药物等。
- 抑酸剂的主要作用机制是抑制胃酸分泌， PPI和H2受体阻滞剂为常用的抑酸剂，其中PPI（例如：奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等）是LPR优选治疗药物，H2受体阻滞剂作用时间短，为二线治疗药物。
- 抗酸剂的主要作用机制是中和缓冲已分泌的胃酸，较常用的抗酸药包括氢氧化铝、氢氧化镁 、硫糖铝 、海藻酸盐等。海藻酸盐可在胃内容物表面形成充满气体的泡沫层，通过物理阻挡作用阻止胃食管反流，对于PPI治疗反应不佳的非酸反流和混合反流有效[30,31]。
- 促胃肠动力药物可促进食管及胃肠道蠕动，加速胃排空，从而起到一定的抗反流作用。
目前有小样本研究显示，喉部敏感（喉上神经和喉返神经的神经病变导致）参与了症状发生机制的LPR患者，使用三环类抗抑郁药治疗可能有效，可作为已启用PPI和H2受体阻滞剂治疗但疗效不佳时的联合用药。
LPR的药物治疗通常需要持续较长时间，启动治疗后8-12周评估治疗反应，如果有效，坚持治疗至少6个月。尝试停药时建议在6-8周内逐渐减停，骤然停药容易导致症状复发。
3.手术治疗：
对于药物治疗联合饮食和行为调整无效的LPR，可考虑抗反流手术治疗。
**给朋友们提个醒：
如果您或家人具有反复清嗓、慢性咳嗽、咽部异物感、咽部粘液分泌多、声嘶/发音困难等提示LPR的症状，请使用反流症状指数量表(RSI)进行自我评估，如果RSI>13分，建议找耳鼻喉专科医生就诊评估。
**给呼吸专科及耳鼻喉科医生朋友提个醒：
鼻炎（过敏性、非过敏性）、鼻窦炎等可引起类似LPR相关症状的疾病，经积极合理治疗症状控制不佳时，要想到LPR的可能哦。
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