在“2016中国护理管理大会”上，解放军总医院急诊科孟庆义教授的讲课获得了学员们的交口称赞。他指出：“行成于思。”作为一名护理工作者，在日常临床护理实践中，应积极思考，而这种思考离不开扎实的理论基础，对专科专病的了解。编辑整理孟教授的一些观点，供护理同道学习借鉴。
人类的优越性，在于其思考能力，亦因此，能独立及正确地思考是人类不可或缺的。故在护理工作中，更应该跳出常规思维去思考，下面将为大家介绍急危重症护理新思维与新理念。
“预则立”的护理意识
急危重症特点之一是病情变化急骤，故预见性护理很重要。如饮酒后猝死的原因至少有13 种：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗、低血糖症、甲醇中毒、韦尼克脑病、急性脱髓鞘病变和酒后外伤等。作为一名临床护士，只有了解这些猝死机制，才能更好地进行针对性的、预见性的护理；知道了“为什么”，也就是说摸清了其病理生理，如何进行酒精中毒的护理自然就明确了。
风险预判意识
预判护理工作的风险十分重要，主要包括护理操作的风险和护患关系的风险，其中护理操作的风险容易被忽略。如翻身，至少有7 种机制可造成病人“翻身即亡”：颈椎损伤，迷走神经反射（胸腹心包腔液体的移动，诱发胸腹膜反射），痰液移动造成窒息，颅内压力变化促发脑疝，心脏肿瘤等心血管内物质的移动导致心脏流出道梗阻，下肢栓子移动导致肺栓塞，血气胸时纵隔摆动等，即翻身可有七种“死法”，护理病人时应注意。
“知其所以然”的护理思维
作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。知其然，还应知其所以然。“于不疑处有疑，方为进矣”。故应转变护理的思维方式，以病理生理为导向，并注意思维的逻辑性。
下面以急性心肌梗死为例：
1、急性心肌梗死时恶心呕吐的护理
（1）思维：
对临床诊断中的任何现象，都应从“过去、现在和未来”三个部分来思考，这也是思维逻辑性的充分体现。对于急性心肌梗死的恶心呕吐，也应该从三个方面去考虑。
①过去态：为什么？为什么会出现这个问题？病理生理如何？
②现在态：怎么办？目前怎么办？如何进行监护与护理？
③未来态：何结果？有什么后果？怎样预防？
（2）按着上述思路，来解析护理思维过程：
首先，呕吐是迷走神经反射的结果；（过去态）为什么？急性下后壁心肌梗死时，由于反射性迷走神经兴奋，可使病人出现恶心、呕吐。（现在态）怎么办？由于呕吐的机制是迷走神经兴奋，胃肠蠕动功能增强，造成呕吐，此时应针对性用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品或山莨菪碱等。（未来态）何结果？由于反射性迷走神经兴奋，病人在出现恶心、呕吐的同时，将会出现心动过缓、血压降低等临床征象，此时应加强对病人心电监护的观察，并做好抢救过缓性心律失常的准备。其次，呕吐是交感神经耗竭的结果，呕吐是吗啡等药物不良反应的结果，呕吐是冠状动脉再通的标志，呕吐是应激性溃疡出血的结果，呕吐是颅压增高的结果，呕吐还是膈肌刺激的结果；病人呕吐可能存在的一些后果还包括：
①水电解质及酸碱平衡紊乱；
②消化液的丢失，消化功能受损；
③贲门撕裂；
④屏气的影响，腹压增高，胸腔内压增高；
⑤对声带及咽部的影响；
⑥胃黏膜充血。
总之，急性心肌梗死出现恶心和呕吐，应至少从上述六、七个方面，进行三个层次的分析，即“过去、现在和未来”，这样才能够完整地、合理地认识这个临床护理问题，也是辩证唯物主义的时空观指导临床护理实践的例证。
2、急性心肌梗死最早的治疗措施
答案是立即置病人于平卧位。当发现病人疑似急性心肌梗死时，让病人平卧，是最早期的、重要的治疗措施，可能很多护士并没有注意到这一点。人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢，为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下降。故对于疑似急性心肌梗死病人，让病人平卧，通过病人的血压和心率的降低，使病人的心肌耗氧量下降，这是心肌梗死早期最好的治疗方法，小动作，大道理，也是护理“知其所以然”的例证。
3、急性心肌梗死吸氧问题
在临床工作中，当发现病人疑似急性心肌梗死时，让病人平卧，是最早期的、重要的治疗措施，但这只是站在医生和护士的角度，对急性心肌梗死治疗的单方面的看法。从哲学上讲，看问题的角度不同，对象不同，认识也会出现差异。对于急性心肌梗死的病人来说，医生给予病人治疗的开始节点，则是从吸氧开始的。病人绝不会认为，医生让他躺倒，是一项治疗措施。在病人的眼中，医护人员递给他的吸氧管，才是一根救命稻草。
此时，病人感觉医生在开始治疗了，吸氧后，病人的焦虑状态和交感神经的兴奋性，可能会明显缓解和下降。故在病人的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治疗的开始。有时在处理一些医疗纠纷中，病人也总是把吸氧作为治疗的开始节点。给氧真的如此重要吗？
实际上多数病人并不缺氧，但给氧后，病人的呼吸困难、焦虑甚至疼痛均能迅速缓解，这主要是安慰作用的结果。这提示在临床工作中，掌握病人的心理也很重要；一根氧气管可能无效，但可能会明显提高病人的满意度，这也说明“知其所以然”的重要。
本文摘编自《中国护理管理》2016年第8期特别策划栏目，原文标题《仰望星空勤于思考——论急危重症护理思维方式转变”》，作者：中国人民解放军总医院急诊科孟庆义。版权所有，盗转必究。
原创文章，转载须经授权
,
