迁西县人民医院张灵利 2022-02-01
俗话说，人老腿先老。老年人就诊骨科门诊，多半是因为腰腿疼痛，而腿的问题，往往又集中在膝关节上。大多数因膝关节问题就诊的病人都听过往关节里注射玻璃酸钠，一般是一周一次，4-5周一个疗程。注射后很多人对这个药物不是很了解，而且用后的效果也不一样。这到底是一种什么样的药？究竟对关节炎的治疗起到什么样的作用呢？
什么是玻璃酸钠
玻璃酸钠，又叫透明质酸钠，朋友们可能不一定懂的它到底是什么，但是问起年轻貌美的女士们，那几乎是一问一个准。
目前，透明质酸钠被广泛地应用于保养品和化妆品里，是公认的保湿效果最理想的产品。它的透明质酸分子能携带500倍以上的水分，具有出众的保湿能力，是目前发现的，自然界中保湿性最好的物质，被称为理想的天然保湿因子。
但是除了保湿作用，它的独特的分子结构和理化性质让它还具有多种重要的生理功能，如润滑关节、调节血管壁的通透性、调节蛋白质、促进创伤愈合等。巧合的是，我们的膝关节自身分泌的液中的主要成分就是透明质酸钠。关节滑液中有透明质酸钠的存在，能减轻人体行走和运动中对于骨头的冲击，还能减少骨与骨之间的摩擦，起到一个润滑作用。此外，透明质酸钠和蛋白聚糖等物质一起构成的聚羟基乙酸，是构成软骨基质的主要成分。
它如何治疗关节炎
其实，关节疼痛的原因有很多，其中重要环节是关节内滑液减少、成分改变，进而加剧关节面的摩擦。关节疼痛时，将透明质酸钠注射到关节中，可以使病理状况下的滑液恢复至正常状态，进而继续充当关节的屏障和保护功能，重新达到润滑关节的目的。
换句话说，滑液粘弹性降低，量变少，导致其屏障和保护作用降低，进而加速关节面的磨损，软骨遭到破坏，局部组织受刺激而产生炎症，释放炎症因子，而这些因子的作用使得滑液的粘弹性进一步降低。
如果不打破这一段恶性循环，那么关节病变将会持续加重。此时，我们向膝关节腔内注入透明质酸钠，改善粘液的润滑功能，为膝关节创造一个自然修复的时间窗口，使受伤的软骨得以自然修复和愈合。
医学上，用透明质酸钠关节腔内注射，已有20多年的使用历史，至今全球已经被广泛应用。之所以应用如此之广，除了效果好外，无明显的副作用也是它的最大优点之一。目前，最常用的品牌是日本产的阿尔治， 注射时配合局麻药，1周1次，每次1支，需连续注射5周，可按症状轻重适当增减注射次数。注射后少量患者会出现局部肿胀、疼痛的不适感，但这些症状一般会在注射后的2~3内天消失。若非严重的膝关节疼痛，不应和激素类产品共同注射，以避免造成韧带等软组织结构退变损伤。
诚然，透明质酸钠治疗也具有局限性。此方法只对于轻度和中度的骨关节炎有良好的效果，而对于重度、晚期患者疗效甚微。这是因为，关节腔内环境的变化及软骨的破坏程度是影响骨关节炎疗效的主要因素。对于重度、晚期关节炎，除了手术治疗，吃药打针已经疗效甚微了。所以说，对于该病务必要谨记早发现、早治疗的原则，花钱少还不受罪，一直拖下去只会让病情更严重。
玻璃酸钠到底管不管用?
这个真的是说法不一，各种研究结果结论差别很大，直到现在，还没有一个统一的结论。
先让我们来看看权威的指南等怎么建议：
《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识(2017年修订版)》中的结论是：
外源性玻璃酸钠可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时，玻璃酸钠发挥润滑功能，减少摩擦 ;当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击。
可见，2017版的这个关于玻璃酸钠的国内专家共识，对于这个药物的作用是认可的。
中华医学会骨科学分会关节外科学组的《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》怎么说：
玻璃酸钠可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。也就是说，2018版骨性关节炎的指南是肯定了玻璃酸钠对关节的好的左右，但是同时也明确指出，要说玻璃酸钠能营养软骨，还有待进一步研究论证。
那么，国际上对于玻璃酸钠又是什么观点呢?我们来看看著名的循证医学数据库UpToDate关于玻璃酸钠的观点：
目前没有有力的证据表明关节内注射透明质酸制剂是有效的，关于关节内注射透明质酸，治疗症状性膝关节骨性关节炎的疗效一直都存在争议，不同的临床实验结论有差别。但是，大型的，高质量的双盲实验的证据表明，与关节内注入安慰剂相比，注射透明质酸，仅有较小的益处，但无临床意义，此外，注射透明质酸花费较高，且可能有副作用，如疼痛发作和关节感染，虽说副作用较为罕见。
说完了指南和循证症状，再说说自己的临床观察。
大多数注射玻璃酸钠的患者膝关节的疼痛症状有所改善，患者的描述多为“打完膝盖轻巧一些了”，大概就是舒服一些了。这个比例有多少呢?我自己的观察是，有改善的约有7成的病人。由于我本人基本不给重度骨关节炎的患者打玻璃酸钠(自认为没什么用，指南也没说重度骨关节炎是玻璃酸钠注射的适应症)，所以上述是针对轻中度的关节炎患者来说。
但是，还有一个问题是，我在给他们打过玻璃酸钠半年后(3-5针/人)随访了大约30多个患者，其中能在半年时还觉得症状持续改善的不到一半。而其中有十人左右，感觉打完很快症状又回到从前，甚至还在进展。当然，这仅仅是我自己的不严格的临床观察，并非严格设计的研究试验。但也反映了，玻璃酸钠注射可能对于一部分人，没有很好的效果，或者说，效果不持久。除此之外，必须要指出的是：最近三年内，接诊的因为在各级医院因为打玻璃酸钠、打封闭而造成膝关节感染的患者约10人。也就是说，往关节腔里打玻璃酸钠，有一定的风险造成关节感染，而一旦感染，对关节功能将造成严重影响。
综上建议是：①玻璃酸钠仅作为膝关节骨关节炎治疗的一种辅助手段、尝试性治疗措施。当您尝试了休息、运动康复、口服消炎止痛药等保守治疗措施后，症状仍没有明显改善，可以尝试性的进行玻璃酸钠注射治疗，如果没有改善或者效果不持久，那么以后也就别打了。②我一般建议患者先打一针，如果第二天感觉关节轻松了一些，可以继续注射后续的3-4针(每周一针)，如果效果不明显，则建议作罢。③重度膝关节炎，膝关节都严重变形了，走路都费劲的，建议就别打了。④严格消毒。消毒不过关的，还不如不打。玻璃酸钠就是封闭吗?所谓封闭疗法通常就是将一定浓度和数量的激素注射液和局麻药物混合注射到病变区域。所以，并不是往关节里打针就是“打封闭”。为什么要强调这一点，因为太多患者提到打封闭就害怕，经常有人会问，打玻璃酸钠是不是就是打封闭，或者问，这个是不是激素，等等。打封闭虽然不建议经常打，但是也是一种正规疗法，不应该一棍子打死。不管怎么说，打玻璃酸钠和打封闭，是两回事。
打玻璃酸钠一定要把五针全打完吗?
建议是这样，不过我自己的观察是，如果打完第一针没什么缓解的，基本全部打完也没太大变化。所以我一般让患者先打第一针试下，没什么感觉就算了。供各位参考。
玻璃酸钠使用中常见的问题
1.注射玻璃酸钠后多久见效?
首先，同大多数药物一样，玻璃酸钠的疗效也存在个体差异，这个差异体现在是否有效以及多久见效，对于是否有效存在两种可能，一种是下文会提到的错过最佳治疗时间，另一种可能就是没有疗效。
其次，玻璃酸钠见效较慢。相比注射激素的立竿见影，玻璃酸钠则显得不温不火，所以很多朋友首次注射后2-3周才感觉慢慢见效，但是它的优点也很明显，即药效持续时间长且没有激素的副作用。
2.已形变的膝关节，注射玻璃酸钠管用吗?
治病讲究对症下药，按阶段治疗。因此判断玻璃酸钠对膝关节炎是否有效之前，我们可以先确定膝关节的退变阶段，具体参照下图。
玻璃酸钠仅对轻中度的关节炎有效，也就是说您膝盖的X线片如果类似于前三个图的话可以试试，如果已经到3级4级的话建议不要做无谓的尝试(4)。
3.关节肿胀能打玻璃酸钠吗?
关节肿胀的病因有很多，除了骨性关节炎外，细菌感染化脓性关节炎或者炎症性关节炎(如类风湿性关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮关节炎)都能引起，理论上讲，只要确诊了关节肿胀是因为骨性关节炎造成的，就可以使用玻璃酸钠。
但是在肿胀明显时，注射激素更管用些，因为肿胀代表着炎症反应重，而激素消灭炎症可谓手到擒来。当然，玻璃酸钠也可以与激素联合使用。
4.哪种玻璃酸钠更好?多久一个疗程?
虽然各生产厂家的都叫玻璃酸钠，但其分子量和交联程度千差万别，目前还没有确切的证据证明那种更好，同样的，也没有科学的依据来判断最合理的疗程到底是多长时间，因此决定使用的话建议按说明书确定疗程即可。
5.玻璃酸钠的副作用以及注射注意事项
- 局部皮肤感染或者关节活动性感染都不能做关节注射，这是绝对的禁忌症。
- 注射感染比较少见但后果极为严重，所以注射时一定要严格无菌操作。
- 注射玻璃酸钠的副作用通常不严重，如注射点疼痛、关节僵硬、短时间内肿胀等，一般冷敷、休息或者吃点非甾体抗炎药就可以缓解了。
- 注射后几天内避免注射的膝关节过多的负重、避免跑步或者长时间的站立。
总之，尽管玻璃酸钠的效果仍有争议，但如果您的退变不太严重并且没有进行过玻璃酸钠注射治疗，可以根据说明书进行一个疗程的注射。但一切的一切，都必须由您和您的医生慎重考虑，合理使用。
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