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第58届美国胸外科医师学会（STS）年会于2022年1月29日至30日于线上举行，与会专家对心脏外科围手术期诸多进展，如手术技术更新、围手术期加速康复理念的实施、器官保护和预后影响因素等展开了精彩演讲和热烈讨论。
心脏外科手术包括冠状动脉搭桥、主动脉瓣置换、二尖瓣修补术等数种术式，种类繁多[1]，患者常合并心血管功能异常、肺和肾功能障碍等，临床特征复杂[2]。临床上，心外重症患者常伴随低白蛋白血症，与不良预后相关，低白蛋白血症作为心脏手术患者预后预测因子[3]，也是临床关注的热点之一。
围手术期低白蛋白血症与心脏手术患者的不良预后相关
多项研究显示，围手术期低白蛋白血症与心脏手术患者的不良预后相关[4-8]。
心脏手术术前低白蛋白血症与不良预后相关
心脏手术术前血清白蛋白<3.5 g/dL的患者术后并发症如感染、急性肾损伤（AKI）和需要输血治疗的比例均高于血清白蛋白水平正常（≥3.5 g/dL）的患者[4]，早期死亡率也更高[4-5]，血清白蛋白水平是患者术前风险分层评估中比较有前景的预后指标[5]。
而对于长期预后，一项回顾性研究评估了588例冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的长期生存率，其中294例存在术前低白蛋白血症（<3.5 g/dL），另294例术前血清白蛋白水平≥3.5 g/dL，评估其长期生存率。结果显示，与不伴低白蛋白血症患者相比，低白蛋白血症患者8年生存率显著降低（图1）（65%±7% vs 86%±3%；HR 2.2；95% CI：1.4-3.6；p=0.001）[6]。
图1：术前不同血清白蛋白水平的CABG手术患者的长期生存情况
心脏手术术后低白蛋白血症与不良预后相关
除术前存在低白蛋白血症外，多种因素可能引起心脏术后血清白蛋白水平降低，包括手术损伤、液体复苏、失血和体外循环（CPB）等[7]。心脏术后低白蛋白血症同样不可忽视。
2020年一项前瞻性观察研究纳入2818例术前血清白蛋白水平≥3.5 g/dL且营养状况正常的心脏手术患者，术后根据血清白蛋白水平分为正常（≥3.5 g/dL）、轻度降低（3.0-3.49 g/dL）、中度降低（2.5-2.99 g/dL）和严重降低（<2.5 g/dL）四组，对四组患者的住院死亡率、术后并发症和长期生存率进行评估。多变量分析显示，在血清白蛋白水平较低的患者亚组中，住院死亡率、脓毒症、出血相关并发症发生率和重症监护室（ICU）停留时间较高，且都具有统计学意义（图2）[7]。
图2：心脏手术后24h内不同血清白蛋白水平患者的预后
心脏外科围手术期低白蛋白血症的管理
目前，人血白蛋白普遍用于心脏外科围手术期患者的综合管理中，包括围手术期的液体复苏、体外心肺循环泵预充液以及纠正围手术期患者的低白蛋白血症，但目前国内外仍缺乏相关指南及共识[8]。在低白蛋白血症管理方面，目前的研究报道可为临床提供一些提示。
围手术期纠正低白蛋白血症的潜在获益
无论潜在的病理生理机制如何，对于心脏手术患者、非心脏大手术患者、危重患者和许多其他慢性疾病状态的患者，低白蛋白血症都是其并发症发病率增加和死亡风险增加的独立预测因素[6,9-10]。既往研究显示，血清白蛋白浓度每降低1.0g/dL，患者死亡风险增加137%，并发症发病率增加89%，住院时间增加71%[9]。
接受心脏手术的患者会发生一定程度的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），在这种炎症状态下，重要器官（如肝脏或肾脏）会因细胞损伤、血管舒张和毛细血管外滤过增加，导致白蛋白流失到血管外空间而损害其功能[7]。而且炎症期间分解代谢增加，包括蛋白质合成率降低和蛋白质降解率增加，低白蛋白血症可能也是炎症的体现[11]。
低白蛋白血症可能是心脏外科术后发生手术部位感染的危险因素之一。患者术前血清白蛋白水平低于3.5g/dL，存在更高的术后伤口感染并发症发生风险[12]。
研究显示，低白蛋白水平与体外循环后死亡率增加独立相关，术前血清白蛋白水平<2.5 g/dL与更高的死亡风险（OR 2.0；95% CI，1.3-3.0；P=0.002）和更高的出血再手术率相关（OR 1.4；95% CI，1.0-2.1；P=0.04）[13]。
围手术期纠正低白蛋白血症的肾脏保护作用
冠状动脉搭桥手术后的AKI并不罕见，即使是短暂的和不太严重的AKI也与术后并发症发生率和死亡率风险增加有关。尽管有报道认为非体外循环冠状动脉搭桥手术（OPCAB）通过避免体外循环（CPB）来降低术后AKI的风险，但许多其他因素，包括炎症反应、氧化应激、短暂循环衰竭和由于暴露手术部位所致心脏移位造成全身低灌注，可导致这些患者的肾损伤[14]。与OPCAB相关AKI的潜在可改变因素之一是低白蛋白水平，术前血清白蛋白水平低于4.0 g/dL与接受 OPCAB 的患者术后 AKI发病率增加独立相关[15]。
一项前瞻性、单中心、随机、平行臂双盲试验中，220名OPCAB术前血清白蛋白水平低于4.0 g/dL的患者根据术前血清白蛋白水平（分别为3.5至3.9、3.0至3.4 或低于3.0 g/dL）分别给予100、200或 300 mL 20%人血白蛋白或术前使用等体积的生理盐水。主要结局指标是术后AKI发生率。
研究结果显示：
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术前补充人血白蛋白可达到计划的血清白蛋白水平目标浓度；
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术前给予20%人血白蛋白纠正低白蛋白水平可增加手术期间的尿量（白蛋白组500mL vs 对照组370mL）并降低OPCAB后AKI的风险 [AKI包括AKI Network标准和全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准] （图3）[14]。
图3：心脏手术后给予和不给予白蛋白患者的AKI发生率
心脏外科围手术期低白蛋白血症的管理可对患者的短期和长期预后产生影响，合理使用人血白蛋白显得尤为重要。我国尚无人血白蛋白用于心脏外科围手术期的循证指南和诊疗规范。基于当前可获得的循证证据，合理利用人血白蛋白，具有重要临床意义[8]。目前也有相关专家正在积极制订《心脏外科人血白蛋白合理使用快速建议指南》，包括术前、术中、术后三个阶段的13个临床问题和15个结局指标，其中包含拟行心脏外科手术患者术前补充人血白蛋白的相关指导。
专家评述
心脏外科手术患者常合并器官功能障碍，围术期低白蛋白血症与器官功能障碍相关。体外循环术后，多因素可导致患者出现低白蛋白血症，因此术后低白蛋白血症发生率高。
研究证实，术后低白蛋白血症可预测术后不良事件；也有研究结果显示，术前低白蛋白血症（<3.5 g/dL）患者，术后生存率显著降低。围手术期纠正低白蛋白血症，可能减少手术并发症，使患者获益。
目前在心脏外科围手术期患者的综合管理中，虽然人血白蛋白被普遍应用，但是国内外仍缺乏相关指南及共识。因为没有相关规范，目前各医院对于心脏外科围术期血清白蛋白的监测、应用人血白蛋白的时机、应用后效果评价等尚未取得一致，因此需要相应数据支持，以便制定指南或专家共识，指导临床工作。
曹舸教授
在四川大学华西医院心胸外科ICU工作，任病区主任，医疗组长。
现任：
◇ 中国医师协会海峡两岸心脏重症委员会委员◇ 中国医师协会心脏重症委员会委员◇ 中华医学会心胸外科分会委员
◇ 中国医师协会心胸外科分会委员
◇ 中华医学会四川省重症医学分会委员
◇ 中华医学会四川省心胸外科分会委员
从事心脏大血管术后重症患者的监护和治疗20多年，对各种心脏术后疑难并发症有丰富的临床治疗经验，先后在国内外心期刊上发表文章35篇，其中SCI收录的文章12篇，EI收录的文章1篇，MELINE收录的文章8篇。承担国家自然科学基金（青年基金）一项(主研），横向课题2项。作为PI主持GCP项目一项。作为副主编参与编写《新编临床外科学》，获实用新型专利一项。曾获得中国医师协会心脏重症学会颁发的“年度学科杰出贡献奖”。参考文献：
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[2]Sanfilippo F, et al. Fluids in cardiac surgery: sailing calm on a stormy sea? common sense is the guidance Minerva Anestesiol. 2017 Jun;83(6):537-539.
[3]Wei XB, et al. Prognostic value of hypoalbuminemia for adverse outcomes in patients with rheumatic heart disease undergoing valve replacement surgery. Sci Rep. 2017 May 16;7(1):1958.
[4]Gassa A, et al. Effect of preoperative low serum albumin on postoperative complications and early mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. J Thorac Dis. 2018 Dec;10(12):6763-6770.
[5]Huang S, et al. Preoperative serum albumin: a promising indicator of early mortality after surgery for infective endocarditis. Ann Transl Med. 2021 Sep;9(18):1445.
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[9]Vincent JL, et al. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-34.
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[14]Lee EH, et al. Effect of Exogenous Albumin on the Incidence of Postoperative Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery with a Preoperative Albumin Level of Less Than 4.0 g/dl. Anesthesiology. 2016 May;124(5):1001-11.
[15]Lee EH, et al. Preoperative hypoalbuminemia is a major risk factor for acute kidney injury following off-pump coronary artery bypass surgery. Intensive Care Med. 2012 Sep;38(9):1478-86.
审批编号：VV-MEDMAT-63019
审批日期：2022年3月
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