话说某大城市一条幽静的马路上,有家东方医院医院里有位著名的钟老医生,为人正派,医术高超,深为大家所尊敬那天时值冬至,正是未申之交,病房里一片宁静,今天小编就来聊一聊关于伤寒论112个经典方剂?接下来我们就一起去研究一下吧!
伤寒论112个经典方剂
话说某大城市一条幽静的马路上,有家东方医院。医院里有位著名的钟老医生,为人正派,医术高超,深为大家所尊敬。那天时值冬至,正是未申之交,病房里一片宁静。
"32床来了新病人!"正坐在医师办公室里的实习医生小张,听到马护士长在走廊里叫着,忙掩上《景岳全书》,走向3号病室。只见新病人脸色苍白,微微气急,无疑是患有急重病症。额上深深的皱纹,显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史,做了体检。听病人咳声响亮;看吐出的痰,量少色白。察舌∶舌色黯红,边有齿痕,苔厚白腻满布,舌面湿润。按脉∶两手皆弦而带数(102次/分)。
小张回到办公室,翻阅了新病人的门诊卡。第1页是血液化验单,白细胞35×10*9/L,中性粒细胞0.96。第2页,X线胸透报告∶左肺大片阴影,边缘不规则。小张喃喃自语∶"确是个大叶性肺炎,炎症好严重。"这种病人西药得用青、链霉素,还要加激素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几天有个肺炎病人,用麻杏石甘汤加黄连 9g,银花、连翘各30g,效果还可以。小张一边想一边翻到第3页,T39.7℃。下面是一段中医脉案∶素体湿胜,新感寒湿,内外合邪、袭于太阳之经。……遵仲景法,予麻黄加术汤扩充。小张匆匆看过,未予仔细体会。紧接着是一张药方∶第1味净麻黄3g,第2味桂枝4.5g,第3味制苍术9g,以下是枳实9g,陈皮4.5g,姜半夏9g,茯苓9g,杏仁12g,瓜蒌仁9g,生姜9g。1剂。除瓜蒌之外,竟然没有一味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒感冒治了?再看下面却没有医师的签名,小张有点茫然。
医师办公室的门被轻轻推开,走进一位戴眼镜的中年医师,白大褂显得很合身,眼光敏锐而柔和。
"应医师、你回来得正好。32床有个新病人,是大叶性肺炎,病情很重,门诊上开的都是温药,你看能不能用?"小张急迫地向他求援。应医师听说有急重病人,转身就看病人去了。小张跟着到病房,在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉,详细地询问病情。小张已经了解到患者口渴欲饮,应医师却进一步问明了喜热饮,量不多;小张已经知道了患者便秘,应医师却进一步问清楚了过去有便秘史,在发烧前一天起至今无大便,但腹部没有胀痛。
回到办公室,应医师在小张对面坐下,拿起门诊卡细看,特别注意那一段脉案和下面的中药方,深有体会地说∶"这个辨证精细确当,这个处方果断有力!我看准是钟老开的,别人开不出来,现在门诊上善用经方的不多啊!"
小张坐在对面,听得愕然,射出疑问的目光。
"小张,《素问·生气通天论》里有一句话,叫做'体若燔炭,汗出而散',这张方就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用,一味不动。另外,给他补液。"应医师讲得干脆利落,好像对这个病胸有成竹。
小张有点似懂非懂。拿出处方笺,抄好药方写上一个"急"字,带着一肚子疑问,匆匆走向药房。
当天晚上,小张学习《伤寒论》直到深夜。23时,小张去探视32床。病人已经睡着,遍身大汗,腋下体温36.7℃。
第2天早晨,天空飘着小雪。钟老与往日一样,七点半就到病房来了。他穿上白大衣,脱下绒帽,露出一头银发,与窗外皑皑瑞雪交相映辉。小张看到钟老来了,泡上一杯热茶递给钟老,说∶"钟老,昨天下午那个肺炎病人,是您处的方吧?""是我开的方。病人出汗了没有?病情怎么样?"钟老慢条斯理地说。
小张张把病人的情况做了简要的汇报,又问道∶"钟老,内科学上说,肺炎与风温相似,早期治疗用辛凉宣肺,没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人的辨证用药,为什么与教科书讲的不一样?"小张有一肚子问题,急于找出答案。
"内科书上讲的也没有错,它指的是大多数。昨天这个病人是一个老水手,平时风里来雨里去,受的寒湿很多,这次又是在航行途中发的病,这是第一点,也就是《素问·至真要大论》所说的'必伏其所主,而先其所因'。第二看证候∶虽然高烧,但没有面红目赤等热象,恶寒很明显;虽然口渴,但只喜少量热饮。"钟老说到这里,喝了口茶。这时有3个实习医生也围上来听钟老继续讲解∶"再看,舌不红,苔不干,白腻满布,口淡无味,头不痛而重,寒湿见症非常明显。发病虽然6天,仍发热恶寒,骨楚无汗,表示邪犹在表。这个病不是风温而是湿病,目前辨证是太阳寒湿。"
"昨天夜里,我把《伤寒论》太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、中风、温病3种,没有太阳寒湿呀!"小张最善于提问。"太阳寒湿在《金匮要略》第2篇,要知道,《伤寒论》中有杂病的内容,《金匮要略》也有外感的条文,两者原是一本书啊!"钟老总是那样诲人不倦。"这个病人也有热象啊!大便秘结,小便短赤,脉数,病已6天,是否已经化热了呢?"小张反问道。"这个问题提得好啊!"钟老感到小张对病情观察得很仔细,分析能力也有所提高,因而高兴而详尽地解答说∶"大便秘结,有虚实寒热之分。这个病人在发病前就有便秘,发病6天,便秘已7天,这不是外邪入里热结阳明,而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。因而只宜润肠,不宜攻下。小便短赤是高热引起的,高热病人绝大多数见数脉,这两个见症,对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象,比较容易化热,因此,在治疗上更应该积极地透表祛邪。"听到这里,小张思想上豁然开朗。
8时整,钟老带着大家一起查房。看到 32床病人热退神爽,脉静身凉,可是舌苔厚腻满布,依然润滑。回到办公室,钟老对应医师说∶"我看32床还会有反复。一是舌苔未化,热病要重舌啊!二是昨夜汗出太多,湿病不宜大汗。《金匮要略》痉湿喝病篇有一段话很值得我们思考∶'汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。'第三,我感到湿病与风寒外感不同,风寒外感可以一汗而解,湿病没有那么快。今天先给原方1剂,苍术加到12g,桂枝减到3g,你看好不好?此外,要注意传变。今天已经第7天了,刚过一经,是容易传经的时候。我下午有外院会诊,希望你们密切观察。"
当天下午是集体学习时间。3时整,电话铃响。小张拿起听筒,马护士长清脆的嗓音又在耳边响起∶"32 床高热40.2℃,现在正在呕吐。"小张赶紧告诉应医师。两个人一起赶到病房,发现病人恶寒发热,皮肤灼热无汗,烦躁,咳嗽,胁痛,吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数,苔白腻转微黄,大便未通,但腹部柔软无压痛。
回到医生办公室,还没有坐下,小张口快∶"传经了。昨天我看过《伤寒论》,第4条说∶'颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。'32床完全符合。太阳传经应该先传阳明吧!"
应医师一边做病程记录,一边接着小张的话说∶"对!已经传经了。但还没有离开太阳,不像传阳明,而是传少阳,属于太阳少阳合病。"小张又问道∶"太阳少阳合病是否要用柴胡桂枝汤?"应医师沉吟地说∶"这个病人,高热无汗,不能用桂枝汤啊!仲景说过∶'桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。'""那该用什么方呢?"小张感到没有头绪。看看应医师的脸色,也有些犹豫不决。
经过反复推敲,应医师自言自语又自信地说∶"按照伤寒六经辨证的原则,在方药上来个灵活运用"毅然提笔处方。小张在一旁屏息凝神地看着。第1味柴胡 3g,第二味黄芩12g,以下药物与上午的处方相同,即原方加了柴、芩两味。小张禁不住脱口而出∶"柴胡麻黄汤,《伤寒论》中哪一条呀?"
"《伤寒论》中没有这个方。是根据太阳表实证兼少阳证这个辨证结果,灵活运用而来的。"应医师认真地回答,并在处方右上角写上一个"急"字。
病人服药后,全身微微有汗,到午夜体温退至 39.1℃。第3天早晨体温退至37.6℃,大便自解,质软量多。
钟老一早查房,称赞应医师的处方既不离原则,又不拘一格,用得及时。患者神情软弱,呼吸平静,咳嗽消失,胸痛轻微,略有恶心,苔转黄腻,但已化薄,脉弦细滑,但不甚数。钟老认为,病已化险为夷。按疾病发展过程来辨证,是太阳已罢,转属少阳,用小柴胡汤加味(柴胡9g,太子参9g,姜半夏9g,黄芩4.5g,茯苓9g,蔻仁3g,六曲9g,生姜9g)。第4天,体温正常。再用二陈汤加味调理1周,症状、体征全部消失,X线复查,病人的肺炎已消散吸收,乃出院。
小张回顾整个治疗经过,写出院小结的时候又产生了两个疑问∶入院第 2 天下午,应医师用柴麻合方的时候,患者大便已9日未通,为什么不用硝黄承气?为什么在麻黄加术汤中加了柴胡、黄芩,大便就通了?小张问应医师,应医师不像钟老那样原原本本详尽答复,而是启发小张说∶"这两个问题,你去翻了《伤寒论》阳明病篇就知道了。"
小张随手翻开《伤寒论》阳明篇,看到∶"(第204 条)伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。""(第 230条)阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身戳然汗出而解。"
到这时,小张对这个病人治疗过程中的理法方药才全部理解了。回顾11天的治疗过程,深有感触,他写下两句古诗∶运笔不灵看燕舞,行文无序赏花开。"我们诊病施治,既要像其性,又要像轻燕飞舞那样敏捷。
来源柯雪帆《疑难病证思辨录》
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